Arrêt du TAO et dépendance aux opioïdes, un risque mortel

Les traitements de la dépendance aux opioïdes, particulièrement la méthadone et la buprénorphine/naloxone, sont efficaces : ils réduisent le risque de mortalité toutes causes et de mortalité par overdose. Toutefois, les personnes dépendantes aux opioïdes commencent et interrompent fréquemment leur traitement de substitution. Or, des travaux ont montré que cette attitude augmentait le risque de décès, principalement dans les premières semaines suivant l’arrêt du traitement. Cela s’expliquerait en partie par une perte de la tolérance aux opioïdes illicites pendant le traitement de substitution, ce qui,en cas de reprise des opioïdes, augmente le risque d’overdose à l’arrêt du traitement.

Un autre facteur semble impliqué. C’est que, depuis 2012, du fentanyl fabriqué illégalement et d’autres opioïdes puissants sont de plus en plus présents sur le marché des drogues illicites, augmentant les risques de décès. L’influence de ce facteur sur la mortalité est toutefois encore assez mal évaluée. Une étude rétrospective de cohorte, réalisée par une équipe canadienne, fournit des informations intéressantes. L’étude porte sur 55 347 personnes ayant bénéficié d’un traitement par agoniste opioïdes (TAO) entre janvier 1996 et septembre 2018.

Le fentanyl, de plus en plus présent sur le marché de la drogue

Dans cette cohorte, le TAO démontre son efficacité sur la réduction du risque de décès. Le taux de mortalité pour 1 000 personnes années est en effet moindre pendant la prise du traitement (ratio normalisé de mortalité 4,6 vs 9,7). Cet effet de protection est plus marqué depuis l’introduction du fentanyl sur le marché des drogues illicites, mais ne semble pas influencé par les autres opioïdes synthétiques puissants. La donnée principale est que le risque relatif de décès chez les patients sans TAO est 2,1 fois supérieur à celui des patients sous traitement avant l’arrivée du fentanyl sur le marché illicite, et augmente à 3,4 fois après.

Les données confirment toutefois que le risque de mortalité toutes causes et de celle en lien avec la prise de drogue augmente immédiatement après un arrêt du TAO. Il est alors inférieur pour les patients sous buprenorphine/naloxone en comparaison avec ceux sous méthadone.

Ces données soulignent l’importance d’encourager le suivi du traitement chez ces patients, et ce d’autant plus que le fentanyl fabriqué illégalement est de plus en plus présent sur le marché de la drogue.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Pearce LA. T coll. : Opioid agonist treatment and risk of mortality during opioid overdose public health emergency: population based retrospective cohort study BMJ 2020;368:m772

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