Assistance ventriculaire gauche au long cours : première étude contrôlée

Le traitement de l'insuffisance cardiaque évoluée (stade IV de la NYHA) repose aujourd'hui, au delà des interventions pharmacologiques, sur la transplantation cardiaque qui permet une survie moyenne à un an de 80 %. Cependant, de nombreux écueils empêchent la généralisation de ce traitement, notamment la disproportion en entre le nombre de receveurs potentiels et le nombre de donneurs potentiels qui n'excédent pas 3000 chaque année dans le monde et l'existence de très nombreuses contre-indications à la greffe dont un âge supérieur à 65 ans n'est pas la moindre. C'est pourquoi la mise au point d'un coeur artificiel ou d'une assistance ventriculaire gauche utilisables au long cours (et non plus seulement en attente de transplantation) constitue une véritable quête du Graal en cardiologie.

Malheureusement on ne disposait jusqu'à maintenant que de publications anecdotiques sur l'utilisation de certains de ces dispositifs dans ces indications rapportant au mieux quelques cas et ne permettant donc pas d'évaluer leur efficacité et leur tolérance au long cours. L'étude de E Rose et coll. permet enfin à ce type de traitement héroïque d'être évalué comme tout autre thérapeutique.

Entre mai 1998 et juillet 2001, 129 malades en stade IV de la NYHA, présentant une contre-indication à la transplantation ont été randomisés en deux groupes, le premier (61 patients) assignés à un traitement médical maximum (IEC, diurétiques, digoxine...) et le second (68 patients) devant bénéficier de la pose d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche définitif. Il s'agissait dans tous les cas d'un appareil implanté à la pointe du ventricule gauche et anastomosé à l'aorte ascendante relié à une batterie externe portable par un fil électrique transcutané Heartmate, Thoratec).
En terme de survie les résultats ont été très favorable à l'assistance ventriculaire permanente avec une survie à un an de 52 % dans le groupe assistance contre 25 % sous traitement médical (P=0,002). Globalement sur toute la durée du suivi (maximum 3 ans) la mortalité a diminué de 48 % sous assistance (P=0,001). A deux ans la survie était de 8 % sous traitement médical contre 23 % sous assistance (P=0,09). Les complications ont évidemment été plus fréquentes dans le groupe chirurgical (risque relatif : 2,35) avec une prédominance des infections (dont 17 cas mortels), des hémorragies, des dysfonctionnement du dispositif (dont 7 cas mortels et 10 réimplantations d'un nouveau dispositif). 10 % des patients appareillés ont présenté un AVC ischémique (dont 4 mortels).

En terme de qualité de vie l'avantage est aussi nettement à l'assistance ventriculaire, même si comme l'admettent les auteurs, les malades assistés ne peuvent mener une vie réellement normale. Ainsi, les survivants à un an du groupe assistance étaient tous en classe II de NYHA, alors que tous les survivants du groupe médical étaient en classe IV.
Ces chiffres globaux de survie et de complications masquent d'importantes disparités liées à l'état initial extra-cardiaque des patients. Ainsi la survie à un an sous assistance atteint 74 % chez les malades de moins de 60 ans (contre 47 % entre 60 et 69 ans). Ce pourcentage de survie chez les malades les plus jeunes pourrait permettre, pour les auteurs de l'étude, d'initier une étude comparative avec la transplantation, les dispositifs d'assistance ayant l'immense avantage sur la greffe d'être toujours disponibles...

Dr Anastasia Roublev


Rose E et coll. : " Long-term use of left ventricular assist device for end-stage heart failure." N Engl J Med 2001; 345: 1435-43. © Copyright Jim Online 2001.

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