Attentats du 13 novembre : quel impact sur les mémoires ? Interview de Francis Eustache, neuropsychologue

Paris, le samedi 28 avril 2018 – Les attentats perpétrés en France le 13 novembre 2015 avaient conduit le président du CNRS, Alain Fuchs, à inviter les chercheurs à se pencher sur les différentes questions soulevées par ce type d’attaques tant du point de vue géopolitique, que sociologique ou encore médical. Dans ce cadre, un très vaste programme de recherche, baptisé « 13-Novembre » a été élaboré par des équipes du CNRS, de l’Inserm et hésam Université avec la collaboration de nombreux partenaires. Les pistes de recherche de ce projet sont nombreuses et concernent notamment la construction de la mémoire et les liens entre mémoire individuelle et mémoire collective. Les souvenirs traumatiques sont à cet égard au centre de nombreuses investigations. Ainsi, le neuropsychologue Francis Eustache coordonne au sein du programme 13-Novembre, l’étude biomédicale Remember. Portant sur 200 personnes, dont 120 directement touchées par les attentats, elle a pour objet notamment l’amélioration de la connaissance de l’impact des chocs traumatiques sur la mémoire et l’identification de « marqueurs cérébraux associés à la résilience au traumatisme » comme l’indiquait le CNRS dans un communiqué diffusé après le lancement du programme. Alors que la première phase de l’étude Remember est achevée, le professeur Francis Eustache (EPHE et Inserm) a fait le point pour le JIM sur la construction de ce protocole, ses particularités et sur les premières observations possibles.

JIM.fr : Pouvez-vous nous rappeler les objectifs de l’étude Remember et la coordination avec le programme « 13-Novembre » ?

Professeur Francis Eustache : Le programme13-Novembre est un programme de recherche composé de plusieurs études coordonnées entre elles. On trouve tout d’abord une étude centrale, l’étude 1 000 : il s’agit d’entretiens filmés de près de 1 000 participants, des personnes qui étaient à des endroits différents au moment des attentats du 13 novembre. Elles appartiennent à ce que l’on appelle les quatre cercles, sachant que les personnes du cercle 1 étaient présentes sur les lieux des attaques et celles du cercle 4 en étaient totalement éloignées et vivent en province. L’étude 1 000 doit durer dix ans, avant deux ans d’analyse ; elle repose sur le suivi des mêmes personnes. La première phase est maintenant terminée. La deuxième phase commence ce printemps. Il y aura ensuite une troisième et une quatrième phase.

Une préparation très soignée pour éviter tout traumatisme supplémentaire

A partir de l’étude 1 000, l’étude Remember est une étude ancillaire de la première. Ce sont en effet certains participants de l’étude 1 000 qui rentrent dans l’étude Remember. L’étude 1 000 compte environ 1 000 personnes alors que l’étude Remember réunit 200 sujets. Parmi ces derniers, une partie est issue du cercle 4. Or, comme ces travaux sont menés à Caen, il s’agit de personnes vivant à Caen, ce qui a permis de limiter la complexité d’un programme qui comporte une logistique importante, d’autant plus lorsqu’on inclut des blessés psychiques. Les autres participants de Remember sont issus du cercle 1. Ils doivent cependant répondre à un certain nombre de critères d’inclusion dans une étude biomédicale de ce type là (absence de contre-indication à l’IRM notamment).

JIM.fr : Pouvez-vous nous décrire la méthodologie de l’étude Remember ?

Professeur Francis Eustache : Remember est donc ancillaire de l’étude 1 000. Les personnes participent d’abord aux entretiens filmés. A la fin de ces derniers, certaines sont informées de l’existence de Remember. Cependant, les participants en ont déjà souvent connaissance, grâce aux informations présentes sur le site du programme. Un échange entre l’interviewer et le participant et la remise d’une plaquette qui présente l’étude Remember viennent compléter cette première information. Tout cela est validé par le comité de protection des personnes. Le participant pourra alors accepter (immédiatement ou plus tard) d’être contacté par mes collaborateurs de Caen.

Les interviewers qui interviennent dans les studios de l’INA à Bry-sur-Marne ont été informés, très en détail, de l’étude Remember. C’est un travail qui repose sur une étroite collaboration et sur de nombreuses réunions de formation. Il est en effet nécessaire que l’interviewer soit capable de répondre à des questions précises, par exemple sur l’IRM.

Après cette première étape, plusieurs échanges téléphoniques sont menés par des membres de mon laboratoire, soit des psychiatres, soit des psychologues. Les aspects logistiques sont également abordés. L’objectif est de ne jamais faire venir une personne à Caen, pour qu’in fine, elle ne soit pas intégrée dans l’étude ; nous y sommes jusqu’à aujourd’hui parfaitement parvenus. Quand la personne arrive à Caen pour deux jours, elle est très accompagnée, constamment, afin qu’elle ne sente pas seule, non seulement quand elle est au sein du laboratoire, mais également en dehors.

Tout commence par une visite médicale où le médecin passe de nouveau en revue les critères d’inclusion. Il y a ensuite un examen psychiatrique qui vise à obtenir un diagnostic précis. Cet examen psychiatrique repose sur des entretiens et l’utilisation de différentes échelles. Outre la détermination d’un diagnostic, dont le plus fréquent est le trouble de stress post traumatique (TSPT), il s’agit également de mieux connaître le vécu de la personne à la fois avant et après l’attentat ainsi que les prises en charge dont elle a bénéficié. L’interrogatoire se concentre également sur l’entourage de la personne et sur la façon dont elle ressent la présence de son entourage. Cela va durer schématiquement la première demi-journée. La deuxième demi-journée est consacrée à des examens de neuropsychologie qui vont porter sur les mécanismes de contrôle mental, soit la capacité de chaque personne à contrôler un certain nombre de situations. Ce sont des mesures très expérimentales, qui utilisent en plus le eye tracking (l’étude du mouvement des yeux). Il y a des tests de mémoire et des tests de cognition sociale (quelles sont les capacités de la personne à organiser et à gérer des interactions sociales ?). Ce sont les points les plus étudiés pour la partie neuropsychologie.

Plusieurs séquences d’IRM

La deuxième journée est dédiée à l’IRM. Les examens sont longs, avec plusieurs séquences : une séquence d’IRM anatomique sur l’ensemble du cerveau, puis des séquences plus précises sur certaines parties qui sont impliquées dans les émotions et dans la mémoire. Il y a aussi une séquence d’IRM fonctionnelle au repos, qui permet de mesurer la connectivité fonctionnelle entre les différentes régions du cerveau. Est également réalisée une imagerie en tenseur de diffusion (IRMTD) qui permet de mesurer les faisceaux de substance blanche entre différentes régions du cerveau.

Une séquence est très importante : l’IRM fonctionnelle d’activation. On mesure ici l’activité du cerveau pendant que le participant réalise une tâche particulière. Cette tâche particulière est la capacité du sujet à réguler des intrusions. On considère en effet que, dans le trouble de stress post-traumatique (TSPT), le symptôme central est constitué par les intrusions. Ce sont des images, des bruits, des odeurs, très sensoriels, très émotionnels, qui proviennent de la scène traumatique, mais qui ne sont pas contextualisés comme dans un souvenir. Elles surviennent à la conscience de la personne, avec pour particularité, par rapport à un vrai souvenir, que la personne a l’impression que ces images sont à nouveau présentes. C’est cela qui caractérise la situation de ces blessés psychiques et ils sont terrorisés par ces images. Avec un souvenir, même s’il s’agit d’un souvenir triste, on sait que c’est du passé, le souvenir va pouvoir se transformer et évoluer, alors que ces images intrusives n’évoluent pas (tant qu’elles restent des images intrusives). Ce symptôme c’est le primum movens du stress post traumatique. A partir de là, le patient va développer des mécanismes d’évitement. Il va notamment éviter des situations ou des lieux qui ressemblent, pour empêcher que ces images réapparaissent. Il existe un certain nombre d’autres symptômes qui sont plus des réactions neurovégétatives qui sont en aval de ces pensées intrusives.

Le paradigme think no think

Ce qu’on a voulu faire dans le protocole Remember, c’est étudier à la fois ces intrusions, mais aussi la capacité qu’a ou non la personne à réfréner ces intrusions, mais sans utiliser des images traumatiques. C’est ce qu’il fallait qu’on arrive à élaborer. On a utilisé un paradigme, le paradigme think no think, dont je vais vous exposer la mise en place. Avant l’IRM, on procède à une phase d’apprentissage qui dure à peu près une heure. On apprend aux sujets à créer des associations entre deux concepts : par exemple bateau/maison. Le premier concept est présenté sous la forme d’un mot écrit (b.a.t.e.a.u) et le second sous la forme d’une image (l’image d’une maison). Il y a toute une série de duos de concepts que la personne apprend. On vérifie qu’au bout d’un moment, quand on présente le mot bateau à la personne, elle y associe l’image de la maison (même quand on ne la lui montre plus). C’est une reproduction expérimentale de l’intrusion : l’image devient irrépressible. Une fois qu’on a vérifié cela, la personne entre dans l’IRM. On commence d’abord par l’IRM anatomique pour vérifier qu’il n’y a pas d’anomalie du cerveau. Puis commence le think no think : on propose de nouveau les mots, avec deux conditions expérimentales essentielles. Première condition : le mot est écrit en vert. Dans ce cas, la consigne est de laisser venir l’intrusion, de laisser s’installer l’image de la maison. L’IRM permet alors de visualiser la survenue de l’intrusion. C’est une intrusion très visuelle avec les aires occipitales qui envahissent l’ensemble du cerveau. Dans le deuxième cas, le mot est en rouge. La consigne est alors de tout faire pour éviter l’apparition de l’image associée. On constate alors deux types de situation. Soit d’emblée l’image est bloquée, soit, ce qui est le cas de figure le plus fréquent, l’image apparaît et alors la personne doit appuyer sur un bouton pour le signaler tout en continuant à essayer de réfréner cette image. Elle doit continuer, par tous les moyens qu’elle a, à chasser cette image. Il s’agit de la situation qui nous intéresse le plus, car nous allons pouvoir observer les forces antagonistes. D’une part, l’intrusion et, d’autre part, les mécanismes de contrôle mental qui sont dépendants des régions antérieures du cerveau. A l’issue de l’expérience, nous procédons à un débriefing.

JIM.fr : Quels sont les premiers résultats de vos travaux ?

Professeur Francis Eustache : Il est très important de rappeler que nous travaillons avec un groupe contrôle ainsi que 120 personnes qui appartiennent au cercle 1, venues à Caen. Schématiquement, mais cela dépend également des critères précis de TSPT, au moment où les personnes ont été examinées à Caen, parmi les 120 sujets, près la moitié souffrait toujours de TSPT, tandis que l’autre moitié n’en était plus atteinte, même si toutes ont présenté ce syndrome, en appliquant les critères actuels du DSMV. Un mois après le 13 novembre, pour peu qu’on puisse faire une anamnèse suffisamment précise, ce qui n’est pas toujours le cas, d’après les informations recueillies, ces personnes présentaient encore un état de stress. Six/dix mois après, près la moitié souffrent toujours de TSPT et la moitié sont rémittentes.
Notre méthode consiste à apparier ces deux sous-groupes, en termes « d’exposition » aux événements. Il ne s’agit pas en effet que l’on compte dans le groupe TSPT des personnes qui étaient enfermées dans le Bataclan et de l’autre côté des intervenants ; ce n’est en effet pas le même niveau de stress. Nous disposons donc d’une part des sujets contrôles et d’autre part des deux sous-groupes, ce qui est très important scientifiquement. Ils vont en effet nous renseigner sur les mécanismes qui sous-tendent les intrusions chez les patients qui ont un trouble de stress post-traumatique, mais nous allons également pouvoir observer les mécanismes qui sous-tendent la capacité de résilience. C’est un design d’étude qui est inédit.

Des spécificités possibles chez certains sujets ne souffrant plus de TPST

Ce que l’on constate déjà dans nos analyses, c’est que les mécanismes de contrôle mental sont extrêmement forts chez les patients qui ne souffrent plus de TPST : un réseau fortement structuré part du lobe frontal et rassemble toutes les régions du cerveau qui sont impliquées dans la mémoire, dans les émotions, dans les aires sensorielles. C’est un réseau également qui est extrêmement dense, bien coordonné, ce qui n’est pas le cas chez les personnes qui souffrent toujours de TPST. Evidemment, ce qui va être très intéressant, mais il m’est difficile d’en dire plus pour l’instant, c’est de déterminer les paramètres dont on dispose par ailleurs qui permettent d’expliquer que telle personne est dans tel groupe. Ce qui sera aussi très intéressant, c’est d’observer l’évolution de ces personnes et notamment celles qui vont changer de groupe, par exemple celles qui ont aux premiers temps de l’étude un trouble de stress post-traumatique et qui au deuxième temps de l’étude n’en souffrent plus.

JIM.fr : Vous avez vraiment pu apparier les groupes ? Ce n’est pas complètement corrélé à l’exposition ?

Professeur Francis Eustache : Non, mais cela demande évidemment un travail assez long, nécessitant de réexaminer chaque dossier.

JIM.fr : Vous allez encore revoir ces patients ?

Professeur Francis Eustache : Nous les reverrons dans le courant de l’année 2018.

JIM.fr : Quel est votre sentiment quant à la prise en charge psychologique des victimes, telle qu’elle est mise en œuvre actuellement ?

Professeur Francis Eustache : C’est un sujet qui est débattu. Je pense qu’il faut des gens très formés. En France, les CUMP (cellules d’urgence médico-psychologique) fonctionnement plutôt bien. Les informations que j’ai pu collecter paraissent me confirmer l’importance de pouvoir compter sur des personnes disponibles et qui permettent aux victimes qui souhaitent s’exprimer de s’exprimer. Il est nécessaire qu’il y ait une présence. Néanmoins, il ne faut pas parler à tout prix. C’est un acte qui est subtil. Dans le cadre de notre étude, c’est un élément que l’on documente du mieux qu’on peut : nous cherchons à préciser comment les personnes ont été prises en charge au décours immédiat de l’événement traumatique. Nous nous intéressons également aux prises en charge ultérieures, mais aussi à la façon dont ces personnes sont entourées sur le plan familial, social et professionnel et enfin comment elles perçoivent la reconnaissance de la société. Comme c’est un événement très médiatisé, il s’agit d’une dimension qui est très importante. Or il y a des choses qui échappent. Au moment des anniversaires, le sujet est beaucoup abordé, alors que les victimes pourraient avoir besoin d’une attention plus continue. Néanmoins, il est difficile de totalement remédier à cela. Cette thématique rejoint celle de notre programme qui veut interroger les liens entre la mémoire collective et la mémoire individuelle. Il faut que la mémoire de ces personnes se sente accompagnée par la mémoire collective, construite à travers ces événements-là. La mémoire collective va avoir tendance à se concentrer sur certains faits précis. Les premiers résultats d’une étude menée par le CREDOC le montrent bien : premièrement, on observe que le 13 novembre constitue un événement majeur de ces 15 dernières années, avant les attentats contre Charlie Hebdo ou le 11 septembre. Par ailleurs, parmi les attentats du 13 novembre, c’est le Bataclan qui prend le pas sur tous les autres éléments et par exemple sur les terrasses et les abords du stade de France. Aussi, les personnes qui étaient sur les terrasses ont le sentiment d’être un peu oubliées. Cela est visible concrètement. Nous sommes dans le cadre de notre programme très attentifs à cette dimension.

JIM.fr : Vous vous intéressez par exemple aux rapports entre mémoire collective et le fait d’être plus ou moins sujet au TSPT ? 

Professeur Francis Eustache : C’est en effet un sujet auquel nous allons nous intéresser. Une anecdote personnelle permet d’illustrer l’importance de cette dimension. A l’occasion d’une interview que j’ai donnée récemment, je constate dans le texte que m’envoie la journaliste qu’elle évoque le Bataclan. Je lui précise que je n’ai pas uniquement parlé du Bataclan, effectue la correction de manière apparente et lui souligne l’importance de ce point. Elle me dit avoir intégré cette correction, mais une fois publié, le sur titre en rouge de l’article était « une conférence sur le Bataclan ». C’est un exemple qui illustre la façon dont se construit la mémoire. Ces éléments-là sont très importants à considérer et ce sont des messages à transmettre aux politiques. Il est très important qu’il n’y ait pas un symbole qui écrase les autres.

Des pistes médicamenteuses intéressantes

Ce que je constate aussi c’est que le TSPT est une pathologie qui est encore très mal connue. Concernant, par exemple, les thérapeutiques, certaines approches paraissent fonctionner, sans cependant que l’on ait bien décrypté comment cela marche exactement (comme par exemple l’EMDR). Cela reste très empirique. Avec le propranolol, l’existence d’un cadre théorique me paraît intéressante. Ce cadre veut que lorsqu’on évoque un souvenir, on le reconstruit et on le ré-encode. Ici, chez les patients souffrant de TSPT, l’idée est de donner du propranolol au moment où le souvenir est construit : la personne doit écrire un script, ce ne sont plus seulement des images désordonnées du souvenir traumatique, mais c’est une véritable organisation. La personne va prendre à ce moment-là un bêta-bloquant qui va permettre d’amenuiser l’aspect émotionnel, ce qui est assez intéressant.

Notre programme de recherche, bénéficiant de multiples soutiens, et surtout de nos organismes, le CNRS et l’I a pu être mis en place très vite. La participation des personnes du cercle 1 a été pour sa part possible grâce au soutien des associations de victimes. C’est une démarche qui est complexe : venir deux jours pour réaliser des examens du cerveau, examens du cerveau qui pourraient sous-entendre que celui-ci a pu être modifié, atteint, par le fait d’avoir vécu ce traumatisme. Nous avons été très touchés par le fait que plusieurs participants nous ont écrit. Ce sont des mails, mais aussi parfois des lettres manuscrites, des lettres dont on sent qu’elles ont été pesées. On trouve dans ces lettres un contenu souvent proche. Les gens nous remercient pour l’accueil, ils sont souvent sensibles à l’ensemble des aspects de cet accueil. Puis, souvent, sont développées des réflexions pour évoquer la pénibilité de l’expérience. Et enfin, il y a fréquemment un message pour signifier que cela a été très important, très bénéfique. Ces lettres expliquent en effet comment les participants à leur arrivée s’assimilaient à des victimes et ce programme, cette entrée dans ce protocole, ont permis de donner du sens. Elles écrivent qu’elles ont pu « prendre une place ». Elles passent de l’individuel au collectif. Elles passent de la victime à quelqu’un qui devient acteur d’une histoire, et acteur dans une unité de recherche dont le but est de créer de la connaissance. C’est donner du sens à quelque chose qui n’a pas de sens.

JIM.fr : Le fait de s’inscrire dans une démarche qui pourrait potentiellement aider d’autres gens est probablement également important.

Professeur Francis Eustache : En effet. Dans leur dynamique personnelle, c’est une étape importante. Je fais de la recherche clinique depuis longtemps, sur des pathologies très différentes. On est évidemment majoritairement convaincus que ce qu’on fait est positif, que quand on intègre des sujets dans un protocole de recherche on les aide un peu, même si c’est infime. Mais, là c’était encore plus fort. Le TSPT n’est pas une maladie endogène, c’est quelque chose qui survient. Le poids de l’environnement extérieur est très important et nous, en tant que chercheurs, nous en faisons partie.

Attentats du 13 novembre : l’étude Remember se poursuit

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Vos réactions (1)

  • Ne pas parler à tout prix

    Le 28 avril 2018

    Je trouve cet article très intéressant.
    le professeur Francis Eustache explique qu'actuellement nous manquons encore de données scientifiques sur l'efficacité des traitements que nous proposons à nos patients. Il souligne aussi que la prise en soin de ces personnes est complexe et j'ai bien aimé ce qui suit "Il est nécessaire qu’il y ait une présence. Néanmoins, il ne faut pas parler à tout prix." C'est ce que j'ai constaté dans ma pratique quotidienne.

    A part le TSPT, il y a d'autres symptômes (dépressifs, anxieux ou phobiques) qui à moyen ou long terme s'installent. J'ai constaté que une partie de mes patients avaient modifié leur vision du monde et qu'en résumant très sommairement, avant l'événement traumatique pour eux, "il n'arrivait rien habituellement alors que par la suite ils affirment que n'importe quoi peut arriver à tous moments."

    Je suis impatient de pouvoir consulter les résultats de cette étude. Je pense que ce genre de recherche peu aider le clinicien dans son travail au quotidien.

    Dr Daniel Smaga, F.M.H. psychiatrie psychothérapie
    Président de la Société
    Suisse de psychotraumatologie
    Ancien médecin associé aux hôpitaux universitaires de Genève
    Département de psychiatrie

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