Au-delà de 41 semaines, ne plus attendre !

Le nombre des complications périnatales augmente progressivement après 40 semaines d’aménorrhée. Actuellement, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge des grossesses prolongées (41 semaines + 0 jours à 42 semaines + 0 jours). L’OMS recommande le déclenchement du travail à 41 semaines et de nombreux pays déclenchent entre 41 et 42 semaines pour éviter un dépassement du terme. Mais il existe quelques incertitudes sur la meilleure attitude à adopter.

Pour apporter sa contribution au sujet, une équipe suédoise a mené un essai randomisé contrôlé, enrôlant 2760 femmes suivies pour une grossesse de singleton non compliquée parvenue au terme de 40 semaines + 6 jours à 41 semaines + 1 jour. Parmi elles, 1381 ont bénéficié d’une induction du travail à 41 semaines et 1379 d’une surveillance avec induction à 42 semaines. L’objectif principal de l’étude était de déterminer si l’induction à 41 semaines améliorait le pronostic périnatal. Le critère principal de jugement était composite et incluait le taux d’enfants mort-nés, de mortalité néonatale, de score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes, de pH inférieur à 7,0 ou d’acidose métabolique dans l’artère ombilicale, d’encéphalopathie ischémique hypoxique, d’hémorragie intracrânienne, de convulsions, de syndrome d’aspiration du méconium, de ventilation mécanique dans les 72 heures ou de lésion du plexus brachial.

Mortalité significativement inférieure en cas de déclenchement à 41 semaines

L’étude a été interrompue prématurément du fait d’une mortalité significativement plus élevée dans le groupe « attentisme ». Car, s’il n’apparaît pas de différence significative entre les 2 groupes pour la survenue d’événements du critère composite (2,4 % vs 2,2 % risque relatif 1,06 ; intervalle de confiance à 95 % 0,65 à 1,73), la mortalité est significativement inférieure dans le groupe induction à 41 semaines (0 décès vs 5 morts intra-utérins et 1 décès néonatal), sans effet négatif sur le pronostic maternel. L’évaluation à partir d’autres critères, secondaires, est en faveur de l’induction à 41 semaines : les admissions en unités néonatales de soins intensifs sont alors moins fréquentes, le nombre d’enfants atteints d’ictère nécessitant un traitement est moindre tout comme celui des enfants macrosomiques. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes en terme de nécessité de césarienne.

Les auteurs précisent que le nombre de patientes à traiter par induction à 41 semaines pour éviter 1 décès périnatal est de 230, ce qui est inférieur aux estimations obtenues dans de précédentes études. Selon eux, le déclenchement du travail à 41 semaines + 0 jours pourrait réduire la mortalité périnatale et ils suggèrent qu’il soit proposé à toutes les femmes.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Wennerholm U-B. et coll. : Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial Ulla-Britt. BMJ 2019;367:l6131. oi.org/10.1136/bmj.l6131

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