Augmenter le « bon cholestérol » ne diminue pas le risque cardiovasculaire

Le HDL-cholestérol tient une place à part parmi les facteurs de risque cardiovasculaire. Son rôle protecteur est établi et il est reconnu qu’un taux de HDL-cholestérol bas est un élément péjoratif chez les patients coronariens, au même titre qu’un taux de LDL-cholestérol élevé.

Différentes recommandations internationales suggèrent que le taux de HDL-cholestérol doit être supérieur à 0,40 mg/l  chez l’homme et à 0,50 mg/l chez la femme. Cependant, il n’est pas évident que les interventions pour élever le taux de HDL cholestérol diminuent le risque cardiovasculaire.

Une publication récente passe en revue toutes les données acquises au cours de 108 essais étudiant les effets des différentes approches ayant pour but d’augmenter le taux de HDL-cholestérol. Seuls ont été pris en compte les essais précisant aussi les taux de LDL-cholestérol, pour pouvoir corriger le biais que représente l’efficacité démontrée de la baisse de ce taux sur le risque cardiovasculaire.

Ces approches sont surtout médicamenteuses, avec des essais relatifs aux statines, fibrates, résines, niacine, inhibiteurs de l'acyl-coenzyme A-cholestérol acyltransférase, probucol, glitazones, hormones, torcetrapib. Mais cinq essais étudiant les effets d’une alimentation pauvre en graisse et de la chirurgie bariatrique ont également été examinés. Au total l’ensemble de ces travaux réunit près de 300 000 patients, dont la moitié « traités », l’autre appartenant aux groupes contrôles.

Si les résultats montrent comme prévu une diminution des pathologies coronariennes avec la baisse du LDL-cholestérol, aucune réduction de la morbidité ni de la mortalité cardiovasculaires n’apparaît lorsque seules les modifications du taux de HDL-cholestérol sont prises en compte. L’augmentation isolée du taux sérique de HDL-cholestérol ne peut donc être considérée comme apportant un bénéfice dans la prévention cardiovasculaire.

Les auteurs avancent une explication à cet apparent paradoxe. Les différents traitements modificateurs de lipides et les mesures diététiques peuvent affecter les fonctionnalités du HDL-cholestérol, entraînant la perte de ses fonctions protectrices. C’est par exemple le cas de certains traitements qui, en inhibant la Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP), conduiraient à la production de particules différentes de HDL-cholestérol ayant des propriétés pro-inflammatoires et athérogènes.

Un taux sérique bas de HDL-cholestérol est un facteur bien connu de risque cardiovasculaire. Logiquement, son élévation devrait donc être favorable à la diminution de ce risque et à la prévention. Cette étude montre que ce n’est pas le cas, du moins pour le moment. Jusqu’à ce qu’une meilleure connaissance de ses fonctionnalités permette de tirer profit de toutes les qualités de ce « bon cholestérol ».

Dr Roseline Péluchon

Références
Briel M et coll. : Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis
BMJ 2009;338:b92. doi: 10.1136/bmj.b92.

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