AVC ischémique : de la confusion à la phase aiguë au déficit cognitif à long terme

A la phase aiguë d’un AVC ischémique, il n’est pas exceptionnel de constater un syndrome confusionnel plus ou moins sévère dont l’étiologie est quelque peu mystérieuse. La valeur pronostique de ce dernier n’a pas été clairement établie. La relation entre confusion et risque de démence ou de déclin cognitif méritait d’être explorée. C’est là l’objectif d’une vaste étude de cohorte multicentrique réalisée aux Etats-Unis. Le recrutement s’est fait au sein de trois états, respectivement celui de New York, la Californie et la Floride, entre 2005 et 2014. Ce sont les bases de données qui ont été en fait consultées pour sélectionner des patients victimes d’un AVC ischémique aigu, indemnes de déficit cognitif même léger dans les deux années précédant ce dernier (DCL défini selon les critères de l’ICD-9). Le syndrome confusionnel à la phase aiguë de l’AVC a été établi au moyen d’un algorithme validé et hautement spécifique de ce diagnostic.

La cohorte composée de 133 815 patients (âge : 70,5 ans, sexe féminin : 51,7 %, Blancs : 65,5 %) a été suivie à long terme (jusqu’à huit années), soit un total de 357 500 sujets-années. Les participants décédés dans les 90 jours qui ont suivi l’AVC ont été exclus des analyses statistiques. Ces dernières qui ont reposé sur le modèle des risques proportionnels de Cox ont permis de calculer le risque de DCL en fonction de l’existence ou non d’une confusion présente lors de la phase aiguë, sous la forme de hazard ratios (HRs) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95). 

Le syndrome confusionnel de la phase aiguë s’est avéré plus fréquent chez les sujets âgés, a fortiori en cas de comorbidités multiples. Dans ce cas de figure, le recours à la thrombolyse par voie intraveineuse ou intra-artérielle a été significativement moins fréquent. L’incidence cumulée du DCL s’est révélée plus élevée en cas de confusion à la phase aiguë, soit 9,01 % (IC95 de 8,32 à 9,74), versus 3,99 (3,93 à 4,06) dans l’autre cas de figure. De ce fait, le HR correspondant a été estimé à 1,86 (IC95 de 1,71 à 2,02) après ajustement selon les facteurs de confusion potentiels, indépendamment des autres variables prédictives.

Cette étude de cohorte prospective de grande ampleur plaide en faveur d’une association significative entre le syndrome confusionnel constaté à la phase aiguë d’un AVC et le risque ultérieur de déficit cognitif léger. D’autres études de ce type s’imposent pour confirmer ces résultats qui interrogent quelque peu : quel pourrait être le lien entre la confusion inaugurant l’AVC et la survenue d’un DCL à long terme ? La question mérite d’être posée de manière critique car de nombreux facteurs de confusion peuvent interférer avec l’association précédemment évoquée.

Dr Philippe Tellier

Référence
Bambhroliya AB et coll. : In-Hospital Delirium and Long-Term Cognitive Outcomes Among Patients With Ischemic Stroke: A Population-Based Cohort Analysis. American Heart Association/American Stroke Association 2019 International Stroke Conference (Honolulu) : 6-8 février 2019.

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