Bénéfice d’une association rivaroxaban /aspirine en cas de maladie cardiovasculaire stable à haut risque

L’étude  COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) avait montré, chez les patients ayant une maladie vasculaire stable, que l’association de faibles doses de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour)/aspirine (100 mg/jour) avait un effet bénéfique clinique  au prix cependant d’une augmentation du risque hémorragique. Darmon et coll. ont souhaité revenir sur l’évaluation de la balance accidents ischémiques/saignements,  en fonction de la présence d’au moins un critère de gravité, chez des patients qui auraient été éligibles pour être inclus dans l’étude COMPASS.

Les principaux critères d’inclusion utilisés dans l’étude COMPASS  ont ainsi servi à identifier une population de 16 875 patients  ayant une maladie athéro-thrombotique stable qui auraient été éligibles pour l’étude COMPASS mais qui ont finalement été inclus dans le registre REACH (REduction of Atherothrombosis for ContinuedHealth). Critère principal composite d’ordre ischémique : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC). Critère secondaire composite d’ordre hémorragique : AVC hémorragique, hospitalisation pour hémorragie, nécessité de transfusion.

Les patients ont été classés en différentes catégories selon la présence de certains facteurs de gravité à savoir : âge > 65 ans (81,5 % des patients), diabète (41,0 %), insuffisance rénale d’importance moyenne (40,2 %), artériopathie des membres inférieurs (33,7 %), tabagisme actif  (13,8 %), insuffisance cardiaque  (13,3 %), AVC ischémique (11,1 %), sténose carotide asymptomatique (8,7 %).

Le risque absolu de saignements graves n’est que modérément augmenté

Sur les 4 années de suivi, chacun de ces facteurs a été associé à une augmentation notable du risque ischémique et du risque hémorragique. L’association de plusieurs facteurs de gravité accroît de façon spectaculaire le risque ischémique ; il était respectivement de 7,0 % [intervalle de confiance (IC) 95 % : 5,6 % à 8,7 %], de 12,5 % [IC 95 % : 11,1 % à 14,1 %], de 16,6 % [IC 95 % : 14,7 % à 18,6 %] et de 21,8 % [IC 95 % : 19,9 % à 23,9 %] selon que les patients présentaient 1, 2, 3 ou ≥ 4 de ces facteurs.

En revanche,  l’association de plusieurs facteurs de gravité n’a augmenté que modérément le risque absolu de saignements graves ; il était respectivement de 1,5 % [IC 95 % : 0,9 % à 2,1 %], de 1,8 % [IC 95 % : 1,3 % à 2,2 %], de 2,0 % [IC 95 % : 1,5 % à 2,6 %] et de 3,2 % [IC 95 % : 2,6 % à 3,9 %]selon que les patients présentaient  1, 2, 3 ou ≥ 4 de ces facteurs.

Ainsi une population de patients présentant une maladie vasculaire stable mais exposés à un risque élevé  d’événements indésirables d’ordre athéro-thrombotique, ceux qui ont de nombreux facteurs de gravité (comme définis précédemment) sont exposés à un plus grand risque d’événements ischémiques que d’événements hémorragiques. En conséquence, ces patients à haut risque  pourraient bénéficier de la prescription de faibles doses de rivaroxaban associées à de l’aspirine.

Dr Robert Haïat

Référence
Darmon A et coll. : Association of Multiple Enrichment Criteria With Ischemic and Bleeding Risks Among COMPASS-Eligible Patients. J Am CollCardiol., 2019; 73: 3281–91.

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