Biothérapie dans le psoriasis : ce qui fait la différence

Introduit par le témoignage emblématique et émouvant d’un patient souffrant depuis 12 ans d’un psoriasis avec un impact important sur sa qualité de vie, avant qu’il ne se décide à consulter et entreprenne une biothérapie salvatrice, le symposium intitulé « Right treatment to the right patient in moderate to severe psoriasis » à l’initiative des laboratoires LEO s’est voulu résolument interactif.

Interactif puisqu’il s’agissait pour les intervenants, Brian Kirby (Irlande), Ulrich Mrowietz (Allemagne) et Lars Iversen (Danemark), d’interroger sur leurs attentes, les quelques centaines de dermatologues présents, et de les mettre en parallèle avec les attentes des patients et les promesses des biothérapies.

La place des différents traitements systémiques « classiques » tels que méthotrexate, acitrétine, ciclosporine, diméthyl fumarate, est bien établie et ils sont habituellement proposés en première ligne dans les recommandations, pour le traitement du psoriasis modéré à sévère.

Pour la majorité des praticiens interrogés ici, prenant en charge un psoriasis modéré à sévère, le plus important est que l’efficacité du traitement se maintienne à long terme (plus de 12 mois). Un traitement « optimal » étant aussi le traitement qui contrôle le mieux, à la fois la maladie et ses comorbidités, et qui a un profil bénéfice/risque favorable. Les biothérapies et notamment modernes, répondent à ces exigences. Parmi les biothérapies disponibles, la probabilité de maintenir la réponse, y compris un blanchiment complet, à la 52e semaine est maximale avec le brodalumab (versus l’ixekizumab, le secukinumab et l’étanercept 50 mg deux fois par semaine).

Rappelons que la cible du brodalumab est la sous-unité A du récepteur de l’IL17, lequel est commun à l’IL17A, l’IL17F,l’IL17C et l’IL17E. Lesecukinumab et l’ixekizumab ont eux, pour cible la seule IL-17A.

Définir les objectifs du traitement

En termes d’objectifs du traitement, ce que l’on espère c’est d’obtenir un delta PASI (Psoriasis Area Severity Index) ≥75 c’est-à-dire une différence avec le PASI initial d’au moins 75 %. Si le delta est de moins de 50, c’est un échec thérapeutique.

Le point de vue du patient doit-il être inclus dans les objectifs thérapeutiques ? Oui répondent les médecins présents dans la salle à 95 %. Mais comment les prendre en compte ? La consultation des registres Pso Best et SDNTT ayant regroupé 5 343 patients de 2008 à 2016, montre que le souhait le plus souvent formulé est d’avoir une meilleure peau rapidement sans lésions.

Les attentes sont plus importantes chez les patients de moins de 65 ans et davantage chez les femmes que chez les hommes. On peut alors s’interroger sur la signification réelle pour le patient d’un « delta PASI » (c’est-à-dire d’une amélioration par rapport à l’état initial) alors que ce qu’il recherche est un blanchiment total. L’objectif du traitement devrait donc être à l’avenir l’obtention d’un PASI absolu ≤ 3. Mais aussi un DLQI (Dermatologic Life Quality Index) inférieur à 5. On constate du reste que le score DLQI est directement corrélé avec la réponse PASI : 67 % de DLQI0 avec un PASI 100, 40 % avec un PASI entre 90 et 100, 21 % avec un PASI entre 75 et 90, 7 % avec un PASI entre 50 et 75, 1 % avec un PASI de moins de 50…

Le prurit au premier plan pour les malades

Soulignons par ailleurs que le symptôme qui contribue le plus à la gravité de la maladie est le prurit pour 38 % des patients (contre 7 % des médecins quand bien même 54 % de ces derniers considèrent qu’il s’agit de la manifestation la plus handicapante).  

Face au patient, il est bien de pouvoir lui dire que le traitement proposé est efficace, bien supporté, sûr et qu’on peut le prendre sur le long terme sans risque. Parallèlement les conditions d’une bonne adhésion au traitement et d‘une longue durée de traitement sont aussi la facilité d’utilisation et le confort du malade.

Enfin, il faut se souvenir que ce qui convient au patient n’est pas systématiquement ce que le médecin estime convenir…

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Symposium Leo : Right treatment to the right patient in moderate to severe psoriasis.

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