Cancer du sein avec mutation de BRCA : qui accepte une mastectomie controlatérale préventive ?

Les malades atteintes de cancer du sein (KS), porteuses des mutations géniques BRCA1 et BRCA2 ont un risque important de développer un KS dans le sein opposé (environ 3 % par an, soit 30 % en 10 ans). La mastectomie controlatérale préventive (MCP) réduit ce risque de 97 % et, en conséquence, est très pratiquée aux Etats-Unis.

Afin d’évaluer la fréquence de ces interventions prophylactiques et les facteurs qui concourent à l’entreprendre, une étude a été menée dans 8 pays (Pologne, Norvège, Israël, Etats-Unis, France, Italie, Canada, Autriche) sur des femmes (de 25 à 80 ans) porteuses d’une mutation du gène BRCA, atteintes d’un KS unilatéral et suivies au moins 18 mois.
Au total 1 022 femmes ont été incluses (après exclusion des cancers associés, des perdues de vue, et des dossiers incomplets). A 5 ans, 58 avaient développé un KS controlatéral invasif (aucun cancer intra-canalaire in situ dans cette cohorte).

Sur les 927 femmes suivies de 18 mois à 10 ans, pour évaluer les facteurs prédictifs d’une chirurgie prophylactique, 253 (27 %) ont fait l’objet d’une MCP après le diagnostic initial, dont 20 dans le même temps que la mastectomie pour le KS et 233 ultérieurement. Toutes les 253 avaient été traitées pour leur KS initial par mastectomie. Les malades qui ont opté pour la MCP se distinguent des autres par leur jeune âge au moment du diagnostic (47 % des femmes < 40 ans vs 36 % des  >40 ans).
Mais le choix des femmes paraît surtout influencé par des facteurs culturels ; ainsi, aux Etats-Unis, 49 % des femmes ont demandé une MCP, vs 0 % en Norvège et 10 % en France (2 sur 20), soit 238 Nord-Américaines vs 15 Européennes et  Israéliennes.
Mais, si ces dernières sont moins enclines à faire le deuil de leur 2ème sein, elles paient aussi un plus lourd tribut (11,7 %) au KS controlatéral que les Nord-Américaines (5,6 %).
 L’étude a ensuite tenté de déterminer (sur les seules 238 Nord-Américaines, vu le faible nombre des autres femmes) quels étaient les autres facteurs « conduisant » à la MCP.  
Il appert que les femmes qui ont subi une mastectomie sur leur 1er sein sont davantage prêtes à sacrifier le second que celles qui ont eu une tumorectomie (62 % vs 15 %) ; il en est de même pour celles qui ont subi une castration, alors que celles traitées par anti-estrogène sont au contraire moins volontiers candidates à la MCP.
Le facteur culturel, le type d’intervention initiale et l’âge sont donc les facteurs qui déterminent les femmes atteintes d’un cancer du sein associé à une mutations génique dans leur choix ou leur refus d’une mastectomie controlatérale préventive.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Metcalfe KA et coll. : Predictors of contralateral prophylactic mastectomy in women with BRCA1or BRCA2 mutation: the Hereditary Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol., 2008 ; 26 : 1093-7.

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