Cancer localisée de la prostate : radiothérapie, curiethérapie hautes ou basses doses pour une meilleure qualité de vie ?

Grâce aux progrès du dépistage, de plus en plus de cancers de prostate (KP) sont diagnostiqués à un stade précoce et le choix que font les malades entre surveillance active, prostatectomie radicale et physiothérapie (radiothérapie [RT] ou curiethérapie [QT])  repose essentiellement sur la qualité de vie (qdv) espérée après traitement.

En RT, on a observé un parallélisme entre la dose de Gy fournie et la toxicité. La QT, quant à elle, peut être délivrée à hautes doses (HDQ) ou à basses doses (BDQ) en limitant strictement la toxicité reçue par les organes de voisinage. Alors que la BDQ résume en règle la QT, la HDQ peut être utilisée soit en monothérapie, soit en facilitateur de la RT. Les résultats oncologiques étant superposables, c’est la qdv qui fera la différence et c’est ce qui a motivé le travail des auteurs de Géorgie (Atlanta), qui ont comparé la qdv après BDQ seule, HDQ seule et HDQ + RT. Ils ont utilisé un questionnaire scoré de 0 à 5 pour évaluer la fréquence de la gêne urinaire après QT (de « jamais » à « presque toujours »). Un autre questionnaire a exploré divers sous-domaines (incontinence, irritabilité urinaire, troubles de vidange, troubles digestifs, troubles sexuels).  

De 2012 à 2015, 165 patients  (35 dans le groupe BDQ, 75 dans le groupe HDQ, 55 dans le groupe HDQ + RT) ont été inclus.

Pour la HDQ, on a placé sous écho-guidage 5 à 6 étuis contenant de l’Ir192 autour de la capsule en évitant l’urètre ; leur situation et profondeur ont été contrôlées sous scanner. On a le plus souvent délivré 13,5 Gy en 2 fractions en cas de monothérapie, et 9,5 Gy en cas de RT sur-imprimée.

Pour la BDQ, la grille utilisée contenait des grains de palladium Pd103 pour une dose totale de 125 Gy.

Quant à La RT, qui a été pratiquée avant la HDQ dans les 55 cas, elle a ciblé un volume dépassant de 0,3 à 1 cm celui constitué par la prostate et les vésicules séminales et délivré le plus souvent 45 Gy en 25 séances. Le suivi a été régulier pendant 20 mois en moyenne et souvent beaucoup plus.

Le pic de gêne urinaire a été atteint pour tous 15 jours après le traitement avant de se normaliser pour tous vers 6 mois ; c’est après la BDQ qu’il a touché une acmé peu durable. Toutes les composantes de ce score (incontinence, irritabilité vésicale, obstruction urétrale) ont connu un pic à 2 mois et toujours maximal pour la BDQ, précédant une quasi-normalisation.

La rectite radique culmine aussi vers 2 mois, mais c’est après la BDQ qu’elle est la plus intense avant de s’amender vers 30  mois.

Les troubles érectiles, peu variables dans le temps, semblent compliquer surtout l’HDQ seule ou associée à 30 mois.

Le score de vitalité, qui quantifie l’énergie et la joie de vivre, a été impacté au maximum par l’association HDQ + RT, et l’est resté tout au long de l’étude et en particulier à 30 mois. La BDQ l’a moins affecté.

Au total, si les courbes de toxicité ont tendance à converger, la technique qui donne le moins de soucis à court et moyen terme est la curiethérapie à hautes doses.      

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Morgan T.M. et coll. : Brachytherapy for localized prostate cancer in the modern era: a comparison of patient-reported quality of life outcomesamong different techniques. Journal of contemporary brachytherapy 2018 ; 6 (10) : 495-502.

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Vos réactions (1)

  • Quelle est la meilleure vie ?

    Le 14 juin 2019

    Cancer localisé de la prostate : surveillance ou destruction ? (radiothérapie, curiethérapies). Quelle est la meilleure vie ?

    Grâce aux progrès du dépistage par le PSA, de plus en plus de cancers de la prostate (KP) sont diagnostiqués à un stade bien plus précoce qu’avant 1986, date de l’introduction progressive du PSA.

    Autrefois, les malades ignoraient, presque tous, leur tumeur locale. C’est à l’occasion d’une adénomectomie selon FREYER (1900), que cette tumeur locale leur avait été révélée par un examen anatomopathologique de la glande prostatique. Ils n’avaient presque jamais un signe clinique.

    Dr Jean DOREMIEUX

    Il était inutile de leur proposer un traitement contre le cancer prostatique découvert de cette façon. Ils le refusaient presque toujours, satisfaits de la seule levée d’obstacle. Bien des années après cette adénomectomie sous capsulaire les contrôles de PSA des patients opérés étaient rarement élevés.

    Faut-il en déduire que certains cancers sont quiescents et d’autres métastasiants ? Ce choix de simple surveillance des malades opérés gardant virilité et continence semblait être bien supérieur aux traitements destructeurs comme la prostatectomie radicale et les radiothérapies ou les curiethérapies.

    La qualité de vie reposait essentiellement sur la non-utilisation des traitements supplémentaires.

    Dr Jean DOREMIEUX

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