Cardioversion de la FA: un choc d’énergie d’emblée maximale serait plus efficace

Le traitement de la fibrillation auriculaire (FA) peut nécessiter une cardioversion qui est loin d’être systématique. Les indications de cette dernière sont tributaires du contexte clinique, notamment de la tolérance hémodynamique, mais aussi des caractéristiques du trouble du rythme auriculaire et de la réponse à la pharmacothérapie. La chronicité de la FA est notamment un critère important. Quoiqu’il en soit, quand la cardioversion est décidée, deux stratégies sont possibles: administrer un choc électrique à une énergie d’emblée maximale (en l’occurrence 360 Joules [J]), ou bien procéder par paliers en recourant à des énergies croissantes (125, 150 et 200 J). Chaque service a son protocole.

Les dernières recommandations de l’ESC qui datent de 2016 ne sont guère explicites sur le choix de l’énergie en question. De facto, les deux stratégies précédemment évoquées s’opposent actuellement. Les résultats d’une étude randomisée danoise suffiront-ils pour les départager ? Rien n’est moins sûr, mais les faits méritent d’être rapportés. Au total, 276 patients atteints d’une FA patente ont été répartis en 2 groupes par tirage au sort selon l’énergie des chocs: (1) énergie maximale et fixe (360-360-360 J) ; (2) énergie croissante (respectivement 125-150-200 J). C’est le retour à un rythme sinusal dans la minute suivant la cardioversion qui a constitué le principal critère d’efficacité. Les critères secondaires ont essentiellement porté sur la sécurité des deux stratégies.

Le critère principal a été atteint chez 88 % des patients du groupe 1 versus 66 % dans le groupe 2. La différence de 22 % est significative en valeur absolue (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 13 à 32 ; p < 0,001). Le rythme sinusal a été maintenu pendant 4 heures chez 85 % des patients du groupe 1 versus 63 % dans le groupe 2, la différence étant la même que dans la comparaison précédente (IC95 de 12 à 32 ; p < 0,001). Concernant la sécurité, aucune différence intergroupe significative n’a été mise en évidence pour ce qui est des évènements cardiovasculaires significatifs, notamment en termes de troubles du rythme ou de la conduction, mais aussi de souffrance myocardique. Un inconfort ou quelques rougeurs cutanées ont été notés dans le groupe 1, mais sans conséquences. 

Ces résultats qui émanent d’un seul centre doivent à l’évidence être confirmés sur une plus grande échelle dans le cadre d’études multicentriques portant sur des cohortes diversifiées. Le seuil de 360 J n’est pas de plus disponible sur tous les matériels, loin s’en faut et les caractéristiques de la cardioversion dans le cadre de cette étude n’ont rien d’universel. L’efficacité et la sécurité de la stratégie privilégiée par cette étude sont donc à évaluer de plus près…

Dr Philippe Tellier

Référence
Schmidt AS et coll.: Maximum find energy shocks for cardioverting Atrial fibrillation. European society of cardiology (Paris): 31 août-4 septembre 2019.

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