CASSIOPEIA, du nouveau dans le traitement des myélomes

Le cocktail bortezomib/thalidomide/dexaméthasone (VTd) est le standard de traitement des myélomes multiples nouvellement diagnostiqués éligibles à la greffe. Mais pour combien de temps encore ?

La question se pose en raison des excellents résultats de l'étude randomisée contrôlée de phase 3 CASSIOPEIA dont les résultats définitifs de la première partie (induction, greffe et consolidation jusqu'à 100 jours post-greffe) ont été présentés par Philippe Moreau (Nantes) lors du symposium présidentiel de la 24ème édition du congrès annuel de l’EHA.
 
Au total, 1 085 patients avec myélome multiple nouvellement diagnostiqué éligible à la greffe ont été randomisés vers un bras traitement classique (VTd , n = 542) ou vers un bras expérimental dans lequel l'anticorps monoclonal anti CD38 daratumumab (D) était ajouté (D-VTd, n = 543). Le traitement comportait dans les deux bras 6 cycles de 28 jours de VTd (4 avant l'allogreffe et 2 après) et dans le bras expérimental les patients recevaient le D en IV chaque semaine des 2 premiers cycles et chaque deux semaines des cycles 3 à 6.

Le critère principal d'évaluation était le taux de réponses complètes stringentes à 100 jours post greffe. Les résultats montrent que ce taux est significativement supérieur dans le bras D-VTd par rapport au bras dans le bras VTd: 28,9 % versus 20,3 % (p = 0,001).

Il est à noter que tous les autres critères évalués sont aussi significativement en faveur du bras D-VTd: réponses complètes, très bonnes réponses partielles, maladie résiduelle négative (seuil 10–5) et cumul réponses complètes et maladie résiduelle négative.

Dans le cadre d'un suivi médian de 18,8 mois, la survie sans progression est, là encore, en faveur du bras D-VTd (HR [Hazard Ratio] = 0,47 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,33 à 0,67 ; p < 0,0001). La médiane de survie sans progression (PFS) n'est atteinte dans aucun des deux bras, mais les taux estimés de PFS à 18 mois sont de 92,7 % pour le bras D-VTd versus 84,6 % pour le bras VTd. Les données de survie globale sont très largement immatures mais penchent très fortement en faveur du bras D-VTd: 14 décès versus 32 dans le bras VTd (HR = 0,43 ; IC95 de 0,23 à 0,80).

En termes d'effets indésirables liés au traitement de grade 3 et 4, il est constaté plus de neutropénie, de lymphopénie et de thrombocytopénie dans le bras D-VTd et plus de stomatite dans le bras VTd. Des réactions aux injections de daratumumab ont été rapportées par 53,4 % des patients.

Au total, le schéma D-VTd en induction pré-allogreffe et en consolidation post-allogreffe est associé à de meilleurs résultats en termes de réponses, de maladie résiduelle et de survie sans progression et avec un niveau de tolérance acceptable. Un ratio bénéfice-risque qui plaide en faveur de son utilisation dans les cas de myélomes multiples nouvellement diagnostiqués éligibles à la greffe.
 

Dr Jean-Claude Lemaire

Références
Moreau P et coll.: Phase 3 randomized study of daratumumab + bortezomib/thalidomide/dexamethasone (d-vtd) versus vtd in transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma: part 1 cassiopeia results.
24e congrès annuel de l'Association européenne d'hématologie (EHA) (Amsterdam):13-16 juin 2019.

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