Chimiothérapie précoce ou non pour les cancers de la prostate en échappement hormonal

Nadine Houédé et Hervé Wallerand, respectivement oncologue et urologue à Bordeaux, se sont opposés sur la question d’une chimiothérapie en phase précoce dans le cancer de la prostate en échappement biologique isolé.

Un bénéfice sur la survie globale faible

Nadine Houédé rappelle que le cancer de la prostate, c’est 60 000 nouveaux cas par an en France et que de ce fait il représente la plus grosse population de cancer. La prise en charge doit être pluridisciplinaire, que ce soit dans les stades localisés ou métastatiques.

Quand commencer la chimiothérapie chez un patient en échappement hormonal ? Beaucoup de travaux sont actuellement en cours et on sait déjà maintenant que le récepteur androgénique est au cœur du processus. Mais il n’y a pas encore de résultats sur le moment optimal pour débuter une chimiothérapie.

En cas de rechute biologique seule, aucune donnée ne permet d’affirmer aujourd’hui qu’il faut instituer une chimiothérapie. En cas de rechute métastatique, la décision est difficile à prendre entre hormonothérapie de 2ème ligne ou chimiothérapie, toujours par le manque d’essais randomisés comparant les 2 traitements.

Les résultas des études princeps (SWOG 9916 et TAX 327) utilisant le docétaxel montrent que le gain de survie globale en cas de chimiothérapie précoce n’est que de 3 mois. Donc le bénéfice est faible. Pour Nadine Houédé, il faut privilégier la qualité de vie et  les réponses symptomatiques et il faut respecter aussi les périodes asymptomatiques de l’échappement hormonal. Le rapport bénéfice/risque justifie de ne pas se précipiter surtout chez les patients âgés qui présentent un état général précaire et des comorbidités.

En ce qui concerne les patients qui présentent un cancer de la prostate métastatique et qui sont soient symptomatiques soient asymptomatiques, il est nécessaire d’individualiser les approches thérapeutiques en fonction de la clinique et de l’agressivité tumorale. Le choix du traitement doit être guidé par le type de métastases (osseuses ou viscérales), l’importance de l’extension métastatique et par la biologie, notamment le temps de doublement du PSA. Lorsque les métastases sont asymptomatiques, une meilleure connaissance des facteurs prédictifs d’une réponse à la chimiothérapie devrait permettre de sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une chimiothérapie précoce.

Actuellement, de nouveaux traitements hormonaux ou des thérapies ciblées de 2ème ligne sont en cours d’évaluation, entre autres l’abiraterone, inhibiteur de l’enzyme CYP 17, est en phase III de développement et le MDV 3100, anti-androgène de nouvelle génération, est en phase II.

La chimiothérapie précoce est un bénéfice pour les patients

Hervé Wallerand, quant à lui, rappelle que le seul produit ayant fait la preuve d’une amélioration de la survie globale est le docétaxel avec une tolérance acceptable, notamment en cas d’administration hebdomadaire. Un traitement plus précoce permettrait certainement une amélioration plus importante de la survie globale, avec un contrôle meilleur et plus durable des symptômes et de la douleur. C’est une logique qui prévaut d’ailleurs dans la prise en charge de la majorité des autres cancers métastatiques (sein, côlon).

La toxicité ne doit pas être un frein à la mise en place d’une chimiothérapie. La toxicité hématologique, par exemple, est fortement diminuée en cas d’administration hebdomadaire, ce qui permet un contact plus long et plus fréquent entre les cellules tumorales et le produit de chimiothérapie.
Sur un modèle animal réparti en 3 groupes de traitement : castration puis chimiothérapie en 2ème ligne, chimiothérapie puis castration en 2ème ligne ou traitement combiné (castration+chimiothérapie), le traitement combiné a montré qu’il avait une action additive (GETUG 15).

Un autre argument pour débuter précocement la chimiothérapie sont les résultats obtenus dans les essais de chimiothérapie intermittente par docétaxel, où les bons répondeurs initiaux ont de nouveau une réponse biologique à la réintroduction de la chimiothérapie après un intervalle libre (Ohlmann 2006 ; Beer 2006 ; étude TRIADE). Dans l’étude française TRIADE, par exemple, 56 % des patients qui avaient bénéficié d’une réintroduction du docétaxel ont eu une réponse positive (le taux de PSA a diminué de 50 %).

Le docétaxel reste au centre de tous les essais cliniques prospectifs évaluant les nouveaux traitements ciblés qui sont actuellement en cours et qui seront présentés au congrès de l’ASCO en 2010.

Dr Reine Noël

Référence
Houede N et Wallerand H : Cancers de la prostate en échappement hormonal isolé : ne pas proposer une chimiothérapie précocement en phase de résistance à la castration chimique peut-il faire perdre des chances à vos patients ? 103ème congrès d’urologie (Paris) : 18-21 novembre 2009.

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