La prise en charge invasive d’un emphysème sévère dans la BPCO repose sur 2 méthodes : la chirurgie de réduction de volume pulmonaire (RVP) et la mise en place par bronchoscopie sous anesthésie générale de valves endobronchiques (VEB). Ces méthodes sont efficaces, réservées à des malades strictement sélectionnés, mais comportent des risques. Choisir une stratégie est difficile car il n'existait pas d’étude comparant les 2 méthodes.
Un essai randomisé comparant RVP et VEB vient d’être publié par le Dr Buttery et coll. (1). C’est une étude multicentrique menée sur des malades dont le VEMS était inférieur à 60 % de la valeur théorique (% Th) avec un emphysème hétérogène significatif (volume résiduel [VR] >170 % Th). Les caractéristiques de l'emphysème sont importantes à considérer : caractère diffus sans ventilation collatérale entre les plages emphysémateuses (atténuant les conséquences ventilatoires de l'hyperinflation thoracique). La ventilation collatérale était évaluée par le système « Chartis » (2) au cours d’une endoscopie bronchique préalable. Un tirage au sort entre les méthodes était proposé en réunion multidisciplinaire si les candidats étaient considérés comme éligibles à l'une ou l'autre des méthodes. L’essai a été mené selon une procédure de simple aveugle en groupes parallèles.
La chirurgie n’est pas significativement supérieure
Les auteurs rapportent les données d’inclusion de 88 participants. L'âge moyen était 65 ± 8 ans (52 % d’hommes). Le VEMS était 31 ± 8 % Th, le VR à 240 ± 39 % Th. La randomisation a distingué 41 sujets pour le groupe RVP et 47 sujets pour le groupe VEB. Le principal résultat étudié était la valeur du score de Bode, considéré comme un marqueur clé du pronostic de la BPCO (variant de 0 à 10, valeur la plus grave). Ce score est légèrement modifié pour la procédure du test de marche et dénommé i-BODE dans le texte. Les données concernant ce score, la fonction respiratoire et la qualité de vie évaluée par le test CAT (d’autant plus bas que la qualité de vie est meilleure) étaient disponibles 1 an après le début de l’étude chez 49 participants (21 RVP/ 28 VEB). Le i-Bode (moyenne [écart interquartile]) avait baissé de -1,10 (1,44) dans le groupe RVP et -0,82 (1,61) dans le groupe VEB (différence non significative). Le VR (% Th) avait baissé de - 36,1 (- 54,6 à - 10) dans le groupe RVP et -30,1(- 53,7 à - 9) dans le groupe VEB, sans différence significative aussi. Après la procédure, on a constaté un emphysème sous-cutané chez 35 % des malades du groupe RVP et un pneumothorax chez 30 % des malades du groupe VEB ; selon les groupes il y a eu 4 à 6 % d'exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation. Un décès est survenu dans chaque bras de l'étude. On notera que la baisse du score CAT a été plus nette dans le groupe RVP que dans le groupe VEB, peut-être du fait des procédures répétitives désagréables que nécessite la VEB.
Les auteurs concluent que la procédure chirurgicale n'est pas significativement supérieure à la procédure bronchoscopique de mise en place de valves. Cette étude comprend certes des effectifs faibles mais est menée de façon suffisamment rigoureuse pour guider la stratégie chez ces malades particulièrement difficiles à prendre en charge.
Dr Bertrand Herer
