Coloscopie après 75 ans, davantage de complications…

Le cancer colorectal est le 3e cancer le plus souvent diagnostiqué et le second en termes de mortalité en Amérique du Nord ; 53 200 décès sont ainsi attendus en 2020. Diverses méthodes de dépistage existent et la plupart des sociétés savantes recommandent un dépistage en cas de risque moyen, à partir de 50 ans et jusqu’à 75 ans. Malgré de nombreuses années de réalisation pratique, on ne dispose cependant que de peu de données sur l’intérêt de la colonoscopie et de ses complications chez les sujets âgés. Toutefois, l’âge seul, de moins ou plus 75 ans, ne saurait être le seul critère décisionnel et il importe, avant d’envisager une endoscopie, de tenir compte de l’état fonctionnel et des comorbidités du patient.

Un travail a été mené, par N Causada-Calo et coll., pour préciser l’incidence et les facteurs de risque indépendants de complications post colonoscopie chez des adultes non hospitalisés de plus de 75 ans. Son second objectif était de quantifier le rapport/ bénéfices/ risques de cet examen. Il a consisté en une étude de cohorte rétrospective, auprès de patients ayant eu une colonoscopie entre Avril 2008 et Septembre 2017. Tous étaient âgés de 50 ans ou plus et résidaient dans la région de Hamilton (Ontario, Canada). Les informations ont été recueillies à partir de bases de données informatisées régionales et/ ou nationales. Elles concernaient des patients indemnes de tout signe d’appel digestif. En cas de colonoscopies de surveillance multiples, seul le dernier examen était répertorié. La cohorte a été scindée en 2 groupes en fonction de l’âge : entre 50 et 74 ans, donc accessible au dépistage et 75 ans ou plus. Avaient été exclus les patients porteurs d’une maladie inflammatoire du tube digestif ou d’un syndrome de cancer héréditaire du colo rectum. L’analyse statistique des données a été conduite entre Décembre 2018 et Septembre 2019. Le paramètre majeur pris en compte était le taux des complications post colonoscopie ayant nécessité une hospitalisation ou une consultation en service d’urgences dans les 30 jours suivant l’acte endoscopique pratiqué en externe. Le paramètre secondaire était le taux de cancers colorectaux diagnostiqués et traités chirurgicalement ainsi que la mortalité globale, à 30 jours. Les auteurs ont eu recours à un modèle de régression logistique multi variable afin de prendre en compte les facteurs indépendants associés aux complications post colonoscopie.

Au total 40 681 patients d’au moins 50 ans, ont subi une colonoscopie en ambulatoire entre Avril 2008 et Septembre 2017. Après exclusions diverses, 38 069 ont été inclus dans la cohorte. L’âge moyen (DS) se situait à 65,2 (10,1) ans ; 50,0 % étaient des femmes. Pour 73,1 % d’entre eux, il s’agissait du premier examen endoscopique digestif. Les 2 sous-groupes comportaient respectivement 30 443 individus, d’âge moyen 61,4 (7,0) ans, dont 49,7 % de femmes et 7 626 plus âgés, en moyenne de 80,5 (4,3) ans, dont 50,9 % de femmes. On notait, de façon significative, un nombre plus grand de premiers examens dans le sous-groupe le plus jeune (74,1 vs 69,0 %, p < 0,001) ; Il existait également des différences significatives dans les comorbidités entre les 2 sous-groupes, avec, dans celui de plus de 75 ans, davantage d’ hypertensions, d’ arythmies cardiaques et, à l’inverse, dans le plus jeune, plus d’ obésités et d’ hépatopathies.

Plus de deux fois plus de complications dans les trente jours chez les plus de 75 ans

Il y a eu  3,4 % (n = 1 310) de complications dans les 30 jours après l’endoscopie. Leur incidence cumulée a été plus grande chez les sujets âgés de plus de 75 ans : 515 sur 7 627 (6,8 %) face à 795 sur 30 443 (2,6 %), soit un p < 0,001. L’incidence globale des saignements post colonoscopie a été dans l’ensemble faible (0,4 %) mais, là encore, plus notable chez les sujets âgés (0,9 vs 0,3 %, p < 0,001). Le taux de perforation, globalement à 0,05 %, a aussi différé, se situant à 0,08 % dans le groupe le plus âgé vs 0,04 % (p = 0,20). Pareillement, l’incidence des complications CV a été plus notable après 75 ans (1,88 vs 0,5 %, p < 0,001). Sur l’ensemble de la cohorte, le risque de complications a été plus élevé en cas de première endoscopie (3,6 vs 3,1 %, p = 0,04) et chez les individus les plus avancés en âge (7,5 vs 5,1 % ; p < 0,001). La constitution « d’un nuage de points » laissait apparaître une augmentation de la probabilité de complications entre 76 et 78 ans et une hausse de l’incidence par tranche de 5 ans : 4,0 % entre 70 et 74 ans, 5,6 % entre 75 et 79 ans, 7 % pour les sujets de 80 à 84 ans. Le délai moyen de survenue de la complication postopératoire se situait au 12e jour (5-21), délai significativement plus court dans le groupe le plus âgé (11 vs 13 jours, p = 0,008).

Les facteurs indépendants de risque de complications sont donc un âge supérieur à 75 ans (Odds Ratio OR : 2,3 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 2,0-2,6), la coexistence d’ une anémie (OR : 1,4 ; IC : 1,2- 1,7), d’ une arythmie cardiaque (OR : 1,7 ; IC : 1,2- 2,2), d’ une insuffisance cardiaque congestive (OR : 3,4 ; IC : 2,5- 4,0), d’ une hypertension (OR : 1,2 ; IC : 1,0- 1,5), d’ une insuffisance rénale chronique (OR : 1,8 ; IC : 1,1-3,0) , d’ antécédents de tabagisme (OR : 3,2 ; IC : 2,4- 4,3) et d’ une obésité (OR : 2,3 ; IC : 1,2- 4,2). A l’ inverse, la notion de colonoscopie antérieure était associée à un moindre risque (OR : 0,9 ; IC : 0,7- 1 ,0).

Autres paramètres analysés, l’incidence des cancers colorectaux opérés dans les 30 jours suivant l’endoscopie a été de 1,6 % dans le groupe de plus de 75 ans, vs 0,5 % dans l’autre (p < 0,001) et la mortalité globale a été de 0,2 % vs 0,1 % entre 50 et 74 ans (p < 0,001).

Les comorbidités CV sont un facteur de risque indépendant majeur

Il ressort donc de cette étude de cohorte rétrospective que les malades âgés de 75 ans ou plus ont, globalement, un taux de complications post colonoscopie, plus élevé que celui des individus âgés de 50 à 74 ans. Les facteurs de risque sont divers, dont une anémie, une arythmie, une insuffisance cardiaque ou rénale chronique…Un antécédent de colonoscopie antérieure tend à diminuer le risque lié à un nouvel examen. Enfin, l’incidence des cancers colorectaux diagnostiqués et opérés est considérablement plus faible que celui des complications post examen. La proportion de sujets âgés augmentant dans la population générale ainsi que l’incidence du cancer colo-rectal, il est impératif de mieux cerner la pratique de la colonoscopie chez les personnes très âgées. Celles le plus avancées en âge ont un risque plus important d’iatrogénie et un âge compris entre 75 et 80 ans constitue un point d’inflexion notable à prendre en compte dans l’indication. Comme dans des travaux antérieurs, il apparait que la présence de comorbidités CV est un facteur de risque indépendant majeur.

Ce travail a plusieurs points forts. Il a consisté en une vaste étude de cohorte avec analyse du rapport bénéfices/ risques du dépistage dans une population jusque là peu étudiée. A l’inverse, il s’agit d’une étude observationnelle à partir de données informatisées purement administratives. Les complications notifiées ont été une composante d’hospitalisations et de consultations en services d’urgence dans les 30 jours suivant la colonoscopie. En cas de découverte d’un cancer, le stade n’a pas été précisé et seuls ceux opérés dans les 30 jours suivant l’endoscopie ont été pris en compte. Enfin, l’expérience de l’endoscopiste n’a pas été mentionnée.

En conclusion, cette étude confirme que les sujets de plus de 75 ans ont un risque plus élevé de complications survenant dans les 30 jours post endoscopie, comparativement aux sujets plus jeunes, entre 50 et 75 ans, accessibles au dépistage. La présence de co morbidité est un facteur indépendant majeur du risque de complications. Ainsi, la décision de pratiquer une colonoscopie chez un sujet très âgé doit être prise avec une grande attention.

Dr Pierre Margent

Référence
Causada-Calo N et coll. : Association between Age and Complications after Out patient Colonoscopy. JAMA Netw Open. 2020. 3 (6), e 208958.

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