Comment prévenir au mieux la MVTE chez le patient obèse hospitalisé ?

La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est une grande cause de mortalité et de morbidité chez les patients hospitalisés. Le risque est particulièrement élevé en cas d’obésité morbide et ceci a été bien vérifié au cours de la pandémie récente de Covid-19. Les mesures prophylactiques existent et elles ont été mises en œuvre chez les patients obèses avec des résultats variables. Plusieurs stratégies thérapeutiques sont possibles, mais l’on retiendra principalement dans ce contexte les doses élevées d’héparine non fractionnée (HNF) ou l’énoxaparine. De ces deux options, laquelle offre le rapport bénéfice/risque optimal ?

Une étude rétrospective sur 305 patients

C’est à cette question que répond une étude d’observation rétrospective émanant d’un seul centre spécialisé dans laquelle ont été inclus 305 patients atteints d’une obésité morbide (indice de masse corporelle ≥40 kg/m2) tous hospitalisés pour des motifs divers, en dehors de toute MVTE évolutive.

Deux groupes ont été constitués rétrospectivement : (1) énoxaparine (40 mg toutes les 12 heures) (n = 190) ; HNF (7 500 UI toutes les huit heures) (n = 115). ; (2) HNF (7 500 UI toutes les huit heures). L’évaluation par analyse multivariée a porté sur deux critères de jugement principaux : (1) évènements en rapport avec une MVTE en cours d’hospitalisation ; (2) hémorragies majeures.

Plutôt l’énoxaparine que l’héparine non fractionnée

La fréquence de ces dernières s’est avérée plus élevée dans le groupe HNF que dans le groupe énoxaparine, l’odds ratio (OR) correspondant étant en effet estimé à 1,85 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,07-3,13 ; p = 0,025). Aucune différence intergroupe significative n’a été  mise en évidence quant à la fréquence des évènements thrombo-emboliques en cours d’hospitalisation, qu’il s’agisse des thromboses veineuses profondes ou des embolies pulmonaires. Seules deux variables indépendantes prédictives du risque hémorragique ont été identifiées en analyse multivariée : (1) l’importance des soins intensifs témoignant d’un état clinique préoccupant (OR = 3,32 ; IC 95 %, 1,91-5,78 ; p < 0,001) ; (2) le choix préférentiel de l’HNF pour la prophylaxie de la MVTE (OR 2,16, IC 95 % 1,22-3,82 ; p = 0,008).

Cette étude rétrospective n’autorise que des hypothèses. Chez les patients atteints d’une obésité morbide particulièrement exposés à la MVTE, les doses élevées d’un anticoagulant, tel l’énoxaparine, seraient préférables à des doses élevées d’héparine non fractionnée.

Le risque d’hémorragies majeures s’en trouverait nettement réduit, notamment en cas de séjour en soins intensifs. Ces résultats justifient en toute rigueur des  essais randomisés qui sont la seule façon de comparer le plus objectivement possible deux stratégies thérapeutiques. Le problème est d’importance dans le contexte de la pandémie de Covid-19, étant entendu que l’obésité morbide fait partie des comorbidités à haut voire à très haut risque thrombo-embolique.

Dr Philippe Tellier

Références
Mason SW et coll. : Safety and Efficacy of High-Dose Unfractionated Heparin Versus High-Dose Enoxaparin for Venous Thromboembolism Prevention in Morbidly Obese Hospitalized Patients Am J Med 2020;133 (6):e249-e259.

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