Comment prévenir les effets secondaires vésicaux et rectaux dans la chirurgie pelvienne coelioscopique ?

La chirurgie pelvienne lourde se complique volontiers de dysfonctionnements vésicaux ou rectaux (perte de la sensation de besoin, rétention, fuites), attribués à la lésion des rameaux parasympathiques. Il importe donc d'identifier et préserver ces nerfs.

M Possover et coll. proposent une technique de préservation de ces nerfs dans une étude pilote qui a concerné 254 malades présentant un cancer du col utérin stade I B ou II, ou une endométriose de la cloison rectovaginale, opérées par voie vaginale avec préparation coelioscopique. Un questionnaire sur la fonction urinaire et une mesure du résidu postmictionnel par échographie ont été effectués en préopératoire.

Les nerfs ont été repérés depuis leur émergence des trous sacrés puis stimulés par une technique dépêchant un courant de 12 V dont l'effet était enregistré par le truchement d'une sonde rectale et d'un cathéter urétral munis d'un manomètre. La stimulation de S3 était confirmée comme il se doit par une modification du pli fessier et une flexion du gros orteil, celle de S2 par une rotation externe de la jambe et une contraction du sphincter anal. La dissection des racines conduit aux nerfs splanchniques impliqués dans la miction et la défécation ; les plus postérieurs sont à destinée rectale, croisent le fascia hypogastrique et leur stimulation élève la seule pression rectale ; ceux à destinée vésicale sont plus verticaux, restent tangents au fascia, et leur stimulation n'augmente que la pression vésicale. Ces nerfs une fois bien exposés, et préservés, on peut alors sectionner le paramètre avec sécurité.

Dans les suites, un cathéter suspubien externe (CPE) a été laissé en place en cas d'anastomose colorectale basse (risque d'atonie vésicale et danger d'une réplétion vésicale pour l'anastomose). Dans les autres cas, la sonde était enlevée à J1, quitte à la remplacer par un CPE lorsque le résidu vésical à J5 dépassait 70 ml. Dans la chirurgie rectale, la rééducation vésicale a commencé dès J8 et sa durée était fonction de la vidange de la vessie, spontanée ou assistée par des contractions des muscles abdominaux.

La technique s'est avérée réalisable chez toutes les opérées (aucun facteur d'exclusion) et n'a entraîné aucune complication. Sur les 163 hystérectomies élargies, un seul CPE a dû être maintenu après J8 avec rééducation vésicale (0,61 %). On a constaté un effet collatéral favorable, l'accroissement du nombre de ganglions dans le curage. Quant aux 91 opérées d'endométriose rectale, leur CPE a pu être retiré en général après 2 jours de rééducation vésicale, ouvrant la voie à une miction spontanée.

Dr Jean-Fred Warlin


Possover M et coll. : "The LANN technique to reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery". J Am Coll Surg., 2005 ; 201: 913-7. © Copyright 2006 http://www.jim.fr

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