Comparaison de trois techniques de chirurgie bariatrique

Depuis une dizaine d’années, aux Etats-Unis, la nature des actes de chirurgie bariatrique s’est considérablement modifiée. Alors même que la dérivation gastrique de Roux-en Y (RYGB) était le plus souvent pratiquée dans les années 2000, de nos jours, c’est la sleeve gastrectomy (SG), ou gastrectomie partielle par plicature, qui est la technique chirurgicale la plus commune. Quant au procédé d’anneau gastrique ajustable (AGB), populaire il y a 10 à 15 ans, il représente actuellement moins de 10 % des actes de chirurgie bariatrique effectués annuellement aux États-Unis.

Malgré ces évolutions récentes, on manque d’éléments de comparaison entre RYGB, SG et AGB portant sur leur efficacité et leur tolérance, notamment à long terme. Il n’existe donc pas, à ce jour, de consensus de la communauté médicale sur l’utilité clinique de ces diverses techniques chirurgicales. En 2016, a été créé un réseau de recherche clinique, dénommé PCORnet (Patient Centered Outcomes Research Network), axé sur la chirurgie bariatrique, regroupant 41 systèmes de santé, issus de 11 régions géographiques des États-Unis. Il a eu pour objectif de comparer les trois techniques selon la réduction pondérale constatée après 1, 3 et 5 ans suivant l’acte chirurgical et dans différentes sous-populations. En cas d’interventions multiples, il n’a été retenu que le premier acte de chirurgie bariatrique. Pour chaque participant, ont été estimés la perte de poids totale en pourcentage à 1, 3 et 5 ans ainsi que le nombre de complications majeures au 30e jour post-opératoire (décès, réintervention chirurgicale ou endoscopique, thrombo-embolie, prolongation d’hospitalisation). Dans le même temps, plusieurs informations ont été recueillies : site opératoire, année de l’acte chirurgical, sexe, race, poids, pression artérielle, grossesse, comorbidités notables avec établissement du score de Charlson-Elixhauser,… Un score de propension d’un type précis de procédure chirurgicale a aussi été calculé en fonction des différentes covariables pré-opératoires et divers sous-groupes selon l’âge, l’origine ethnique, l’existence d’un IMC supérieur ou non à 50 kg/m2 ont été individualisés.

Une réduction pondérale plus importante avec la dérivation gastrique de Roux-en-Y

La cohorte a inclus 46 510 patients obèses, opérés par RYGB (n=24 982), par SG (18 961) ou par ACB (n=2 567). Parmi eux, 44 978 ont eu un suivi de poids à un an, 20 783 à 2 ans et 7 159 à 5 ans. Le taux de suivi à 5 ans a varié selon la technique chirurgicale, allant de 86 % en cas de SG à 67 % en cas de RYGB et à 55 % pour l’AGB. Les patients traités chirurgicalement étaient prioritairement des individus de race blanche (74 %) ; 21 % était d’origine afro-américaine et le reste d’origine hispanique. Les sujets traités par RYGB avaient, dans l’ensemble, l’IMC le plus élevé (49,6 kg/m2) ; ils étaient aussi plus souvent de race blanche et avaient plus de comorbidités. Au fil du temps, les indications chirurgicales ont eu tendance à se modifier, avec une diminution nette des AGB, une augmentation marquée des SG et une diminution progressive des RYGB.

Le taux de complications majeures post-opératoires à 30 jours a été de 5 % pour les RYGB, de 2,6 % en cas de SG et de 2,9 % avec un AGB. Le taux d’événements secondaires post-opératoires graves a donc été plus élevé en cas de RYGB vs SG, l’odds ratio(OR) étant de à 1,57 (IC : 1,40- 1,70) ou vs AGB (OR=1,66 ; IC : 1,28-2,16), sans différence significative entre SG et AGB (OR=0,99 ; IC : 0,72-1,36). Dans l’ensemble, ce sont les patients traités par RYBG qui ont eu la plus grande réduction pondérale et ceux opérés par ABG la plus faible. A un an, la perte de poids moyenne constatée après RYBG était de 31,2% (IC : 31,1-31,3 %), avec 39,6 kg de moins. En cas de SG, elle a été de 25,2 % (IC : 25,1- 25,4 %) avec une perte de 32 kg du poids de départ et elle a été de 13,7 % (IC : 13,3-14 %) après AGB, soit en moyenne une baisse de 17,3 Kg. A un an, les patients opérés par RYGB avaient perdu 5,9 % de poids de plus (IC : 5,8-6,1) que ceux traités par SG et 17,7 % (IC : 17,3-18,1) de plus que ceux ayant eu un AGB. Entre SG et AGB, la sleeve gastrectomy a été la plus efficace, avec 12 % de réduction supplémentaire (IC: 11,6-12,5). A 5 ans, la perte pondérale moyenne était de 25,5 % (IC :25,1-25,9 %) pour le RYGB, 18,8 % (IC : 18,0- 19,6 %) pour la SG et 11,7 % (IC : 10,2- 13,1 %) pour l’AGB.  Les diabétiques, les patients dont l’IMC initial était inférieur à 50 kg /m2, ceux de plus de 65 ans, d’origine afro-américaine ou hispanique ont eu la plus faible réduction pondérale. Globalement, la perte a été plus conséquente chez les hommes que chez les femmes. A 5 ans, cependant, chaque groupe de patients avait regagné un peu de poids, de l’ordre de 2,5 kg après AGB, 7,2 kg après RYGB et 8,2 kg après SG.

Des éléments utiles pour une décision partagée

Ces données peuvent guider utilement les prises de décisions thérapeutiques, en intégrant, non seulement la perte de poids espérée, mais aussi les risques potentiels pour chaque technique chirurgicale et les modifications possibles attendues des comorbidités, diabète notamment. Quelques réserves sont toutefois à prendre en compte. Les patients n’ont pas été randomisés et on ne peut exclure le risque de facteurs confondants non étudiés. Le poids, durant le suivi, n’a pas toujours été signifié ou a pu faire l’objet d’inexactitudes, tout comme l’inventaire des comorbidités. L’AGB a pu être sous-représentée, de par la non-inclusion, dans ce travail, de petits centres chirurgicaux ambulatoires.

En conclusion, cette analyse confirme que le RYGB est associé à la perte de poids la plus conséquente et que l’AGB à la plus minime, et ce dans les différentes populations étudiées. Les praticiens, les malades et les décideurs en matière de santé doivent donc tenir compte de ces résultats pour guider leur choix thérapeutique. Si tous les patients obèses ne sont pas tous candidats à un acte de chirurgie bariatrique, tous doivent bénéficier d’une discussion partagée avec leur médecin référent sur la meilleure décision possible en matière de réduction pondérale.

Dr Pierre Margent

Référence
Arterbrun D et coll. Comparative effectiveness and safety of bariatric procedures for weight loss. Ann Intern Med 2018 ; 169 : 741-750.

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Vos réactions (1)

  • Vision simpliste

    Le 25 décembre 2018

    Il est intéressant de voir confirmé ce que tout un chacun sait déjà parfaitement depuis des lustres : RYGB > SG > AGB en termes de réduction pondérale.
    Mais ça ne nous avance pas beaucoup.
    1. La perte de poids n'est pas l'objectif de cette prise en charge. Le but est d'améliorer avant tout la qualité de vie, ensuite la morbidité à moyen et long terme. De ce point de vue rien n'est bien prouvé.
    2. La décision thérapeutique ne peut pas reposer seulement sur un critère unique de jugement qualifié d'efficacité. Les complications dues à la méthode, ses inconvénients et ses coûts globaux sont importants à prendre en compte. Sont notamment très sous-estimées les conséquences nutritionnelles.
    Tout bien considéré, il serait effectivement antiscientifique et médicalement nocif de conclure d'une telle publication que le RYGB est la meilleure technique bariatrique, surtout d'emblée. Il est même certain que les trois types d'intervention devront eux-mêmes être mis en balance avec d'autres procédés.

    Dr Pierre Rimbaud

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