Contraception et risque thromboembolique : y a-t-il une valeur sûre ?

Le risque thromboembolique veineux est un des principaux éléments à prendre en compte lors du choix d’une contraception. De nombreuses études ont démontré que la plus répandue des méthodes contraceptives, la contraception orale par œstroprogestatifs, augmente le risque de thrombose veineuse. Plusieurs de ces travaux ont signalé en outre que cet accroissement de risque concernait surtout la première année d’utilisation et plutôt les contraceptifs contenant du désogestrel et du gestodène que ceux contenant du lévonorgestrel.

L’arrivée sur le marché de contraceptifs dosés à 30 ou 40 μg d’éthinylestradiol, après ceux dosés à 50 μg, pouvait laisser espérer une diminution du risque thromboembolique mais cet espoir ne s’est pas concrétisé au vu de résultats discordants. De même, il n’existe aucune preuve d’une diminution du risque avec les contraceptifs dosés à 20 μg, et peu de données à cet égard concernant les pilules contenant un nouveau progestatif, la drospirénone, non plus que les microprogestatifs à 75 μg de désogestrel ou les dispositifs intra-utérins  diffusant du lévonorgestrel.

Une récente étude danoise apporte quelques éléments nouveaux. Elle évalue le risque thromboembolique veineux selon les différents types de contraception hormonale, en s’intéressant plus particulièrement à cinq paramètres : la durée d’utilisation, la composition de la pilule (pilule combinée vs progestatif seul), le dosage d’éthinylestradiol, le type de progestatif associé et la voie d’administration.

Il s’agit d’une étude de cohorte, menée de 1995 à 2005, et évaluant, sur un total de 10,5 millions d’années-femmes (15-49 ans), l’incidence du premier accident de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire chez les patientes sous contraception hormonale (31,1 %) versus celles n’ayant jamais utilisé ce type de contraception (46,1 %) ou ne l’utilisant plus (21,8 %).

Au total, 4 213 premiers accidents thrombotiques veineux ont été recensés, dont 2 045 chez des patientes sous contraceptif hormonal, soit 6,29/10 000 vs 3,01/10 000 chez les non utilisatrices. La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est de loin l’accident le plus fréquent (61,8 %), suivi par l’embolie pulmonaire (26,2 %). L’incidence augmente avec l’âge, passant de 1,4/10 000 chez les 15-19 ans à 6,59/10 000 chez les 45-49 ans.

L’étude confirme l’incidence plus importante pendant la première année de traitement et diminuant par la suite (RR=4,17 vs 2,76 après 4 ans). Elle confirme aussi l’intérêt des plus faibles doses d’œstrogènes.

Surtout, pour la même dose d’œstrogène et la même durée de traitement, le risque thromboembolique paraît plus élevé avec les contraceptifs oraux contenant du désogestrel (RR=1,82), du gestodène (RR=1,86) ou de la drospirénone (RR=1,64) qu’avec les spécialités contenant du lévonorgestrel (Référence, RR=1).

La contraception progestative, orale ou par dispositif intra-utérin, quels que soient la dose ou le type de progestatif, ne semble par associée à une augmentation du risque thromboembolique.

Les auteurs soulignent toutefois les limites de l’interprétation des résultats obtenus. En effet, ce suivi de cohorte ne tient pas compte de deux facteurs confondants potentiellement importants que sont les antécédents familiaux de maladie thromboembolique et l’IMC des patientes.

En conclusion, ils estiment que la contraception œstroprogestative à faible dose peut rester le premier choix chez une femme jeune sans surpoids et sans antécédent familial thromboembolique connu. En cas de prédisposition familiale, si une contraception hormonale est malgré tout souhaitée, une pilule progestative ou un DIU à la progestérone pourront être prescrits. Concernant les nouveaux progestatifs comme la drospirénone, les auteurs considèrent qu’ils ne sont pas encore suffisamment évalués. En attendant, le premier choix pour les patientes en surpoids peut rester une association œstroprogestative à faible dose au levonorgestrel.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Lidegaard Ø et coll.: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890

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