Corticoïdes et anti-TNF dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : alliés ou ennemis ?

Il n’est plus nécessaire de rappeler la toxicité de la corticothérapie au long cours. Il reste toutefois possible, et même probable que de (très) faibles doses de corticoïdes (de 1 à 5 mg de prednisone) soient la meilleure variable d’ajustement thérapeutique possible dans le traitement des PR non mises en rémission. En faveur de cette position les observations faites par J. Cooper et coll. en Géorgie (1). Ces auteurs ont en effet constaté en comparant la nature des traitements reçus en 2006 (par 16 175 PR) et en 2008 (par 17 389 PR) que le pourcentage de patients traités par biothérapies avait crû de 32 % à 37 % (ainsi que celui des patients sous DMARD : de 60 % à 74 %). Toutefois, ces auteurs ont aussi relevé que le nombre de patients sous corticoïdes per os avait également augmenté de 46 % à 61 %. Ceci peut s’expliquer par le souhait d’atteindre un seuil de low disease activity ou de rémission, et par la difficulté à induire un sevrage complet en prednisone chez la plupart des patients sous anti-TNF (la baisse moyenne étant de l’ordre de 3 mg dans la plupart des études). Les auteurs ont rappelé à cette occasion que le coût annuel moyen de la corticothérapie est 250 fois moindre que celui des biothérapies.

De plus, des études antérieures avaient suggéré que la majorité des complications infectieuses survenant chez les patients sous anti-TNF + corticoïdes étaient dues à la corticothérapie et non aux anti-TNF. Une étude menée aux États-Unis par E.B. Trejo et coll.(2) a bien re-situé les risques relatifs liés à l’usage de chacun de ces produits et à leur combinaison, même s’il ne s’agissait pas d’une étude randomisée. Les auteurs ont en effet étudié les traitements pris par 3 457 PR ayant présenté des complications infectieuses significatives entre 2000 et 2007, et en ont déduit les risques relatifs des traitements en comparant le taux d’infections graves à celui de contrôles de mêmes âges. L’odds-ratio était de 2,02 pour les patients sous DMARD seul, de 2,36 pour les patients sous prednisone seule (toutes posologies confondues), de 2,96 pour la combinaison DMARD + prednisone, de 3,06 pour la prise d’un anti-TNF en monothérapie, de 3,42 pour la combinaison d’un anti-TNF et de prednisone (tous dosages confondus), le risque le plus élevé étant retrouvé pour les combinaisons DMARD + anti-TNF + prednisone (< 10 mg : x 4,23 ; > 10 mg : x 5,18). Ceci suggère que le risque infectieux lié à l’usage des anti-TNF est supérieur à celui de la corticothérapie à faibles doses, et comparable à celui d’une association DMARD + prednisone, et qu’il est encore accru si on combine DMARD + anti-TNF + prednisone.

Dans ce dernier cas, la dose de prednisone devrait bien sûr être réduite autant que possible, au moins en dessous de 6 mg.

Insuffisance cardiaque : privilégier les anti-TNF

En effet, d’autres travaux ont rappelé que le risque d’infarctus du myocarde augmentait de 1 % par mg de prednisone pris (3), et que le risque d’insuffisance cardiaque croissait aussi nettement à partir de 7 mg quotidiens de prednisone (4), l’effet de la corticothérapie étant neutre pour la tranche de posologie allant de 1 à 7 mg par jour. Ces conclusions ont été tirées du suivi de 8 483 PR âgées en moyenne de 59 ans et sans signes d’insuffisance cardiaque : au bout de 23 mois, 33 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque ont été constatés, soit un taux de 2 pour 1 000 patients-années. Le dosage de BNP (élevé chez 18 % des 232 PR dans une autre étude) (5), est un des moyens de dépister les prémices d’une insuffisance cardiaque et d’optimiser le traitement en conséquence. Un taux élevé de BNP pourrait en effet inciter à plutôt baisser la corticothérapie, et à garder, voire introduire, un traitement par anti-TNF selon J.C. Moraes et coll. (6). En effet, si les anti-TNF semblent moins délétères dans les insuffisances cardiaques avancées des sujets âgés, dans le travail mené par ces auteurs, l’introduction d’un anti-TNF malgré des signes débutants d’insuffisance cardiaque chez 25 patients a plutôt fait baisser les taux de BNP (de 145 ± 146 à 79 ± 73) et également diminué les anomalies diastoliques chez 9/11 (82 %) des PR et 4/14 (29 %) des spondylarthrites ankylosantes.

Dr Jean-Marie Berthelot

Références
1. Cooper J. et coll. : Pharmacotherapy trends in a large cohort of patients with Rheumatoid Arthritis
2. Trejos EB. et coll. : Risk of infection in rheumatoid arthritis associated with use of anti-TNF agents, Dmards and/or prednisone
3. Avina-Zubieta JA. et coll. : Corticosteroids increase risk for acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis. The effects of careful modeling of cumulative exposure
4. Setoguchi S. et coll. : Markers of disease severity predict new-onset heart failure in rheumatoid arthritis
5. Crowson CS. et coll. : Is Brain-Type Natriuretic Peptide (BNP) associated with Left Ventricular Diastolic Dysfunction (LVDD) in Rheumatoid Arthritis (RA) patients without Cardiovascular Disease (CVD) ?
6. Moraes JCB. et coll. : Anti-Tnfα therapy: cardiac safety in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis with subclinical diastolic dysfunction
73rd annual meeting of the American College of Rheumatology/44th annual meeting of the Association of Rheumatology Health Professionals (Philadelphie) : 17-21 Octobre 2009.

Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, décembre 2009

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