Covid-19 avec SDRA : l’histoire de 30 greffes pulmonaires réussies

Pour environ 6 à 10 % des malades atteints de Covid-19, l’évolution se fait vers un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). La mortalité se situe alors entre 20 et 40 %. Sur le plan physio et anatomopathologique, l’infection par SARS-CoV-2 entraîne des lésions sévères, voire irréversibles, du parenchyme pulmonaire proches de celles observées dans les fibroses pulmonaires idiopathiques à un stade terminal, pour lesquelles la transplantation pulmonaire reste l’unique option thérapeutique. Avant la pandémie de Covid-19, les patients en SDRA étaient rarement transplantés et, à ce jour, le devenir clinique des patients en détresse respiratoire grave liée à la Covid-19 ayant bénéficié d’une transplantation pulmonaire est encore très mal connu.

Une série rétrospective de patients greffés au Northwestern University Medical Center de Chicago

C Kunihara et collaborateurs ont rapporté une série rétrospective monocentrique de patients atteints de Covid-19 plus, en SDRA sévère, qui ont eu une transplantation pulmonaire, en les comparant à d’autres patients, également transplantés pulmonaires, mais pour une pneumopathie chronique au stade terminal. Ces interventions (double transplantation des poumons) ont été effectuées au Northwestern University Medical Center (Chicago) entre le 21 Janvier 2020 et le 30 Septembre 2021. L’indication de greffe avait été posée après décision en staff multidisciplinaire qui avait reconnu qu’il n’y avait aucun espoir de récupération pulmonaire après 4 à 6 semaines d’évolution du SDRA. Les critères retenus en vue d’une éventuelle transplantation étaient un âge inférieur à 70 ans, 2 tests PCR successifs pour l’infection à SARS-CoV-2 négatifs à 24 heures d’intervalle, l’absence de défaillance organique multiviscérale, de lésions cérébrales irréversibles et un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m2. Ces critères étaient similaires pour les candidats à la transplantation sans Covid-19. Tous les patients Covid avaient préalablement été traités par oxygénation par membrane veino-artérielle (ECMO). Tous les greffés, Covid ou non Covid, ont reçu, en postopératoire, un traitement immunosuppresseur identique et un même protocole anti-infectieux. Dans chaque cas, les principales données démographiques, cliniques, biologiques, les traitements mis en œuvre ainsi que les durées d’hospitalisation et la survie à long terme ont été prises en compte.

Entre Novembre 2020 et Décembre 2021, il y a eu 234 demandes en vue d’une greffe pulmonaire dans le centre médical de Chicago référencé. Seuls 102 patients ont été retenus pour une transplantation, dont 30 qui présentaient un SDRA lié au COVID-19. L’étude rétrospective de C. Kunihara analyse le devenir de ces patients greffés, leur survie mais aussi les complications postopératoires, la durée de séjour en réanimation et celle plus globale à l’hôpital, avec un suivi allant jusqu’ au 15 Novembre 2021.

Des suites plus difficiles que pour les patients greffés pour d’autres indications mais survie dans tous les cas à près d’un an de suivi

Les 30 patients Covid-19 dont 13 femmes (43 %) étaient âgés en moyenne de 53 ans (27-62 ans). Dix autres patients, candidats à une greffe, ont été transférés dans un autre centre hospitalier faute de disponibilité. Trente-six autres sont décédés en cours d’évaluation ou dans l’attente d’un greffon. Douze enfin sont morts sous ECMO alors qu’une indication de transplantation avait été posée. Les 72 autres patients greffés, non Covid-19, avaient un âge moyen de 62 ans (22-74 ans). Il y avait 33 femmes (44 %). Tous souffraient d’une maladie pulmonaire chronique arrivée à un stade terminal, sans infection par le Covid-19. En comparaison avec le premier groupe, l’allocation médiane de score pulmonaire était calculée à 85,8 vs 46,7. Leur score Karnosky de performance en pré opératoire était plus faible, vers 30 vs 50. Aucun des patients infectés par le Covid n’était vacciné et un seul l’avait été dans le groupe non Covid. Le temps moyen d’attente avant la greffe a été respectivement de 11,5 et 15 jours. Le pourcentage moyen du recours à l’ECMO pré greffe avait été de 56,7 % vs 1,4 %. Durant l’acte chirurgical, les opérés Covid ont reçu, en moyenne, 6,5 unités de sang face à 0 dans le groupe non Covid-19.

Respectivement, 96,7 %, face à 62,5 %, ont nécessité une ECMO per opératoire. Enfin, la durée moyenne d’intervention a été de 8,5 et 7,4 heures.

En postopératoire, le taux de dysfonction primaire du greffon de grade 1 à 3, établi selon les critères de l’International Society Of Heart and Lung Transplantation, pour les 72 premières heures, a été de 70 % dans le bras Covid vs 20,8 % dans l’autre bras. La durée moyenne de ventilation artificielle invasive a différé également, de 6,5 jours dans le groupe Covid vs 2,0 jours dans l’autre. La durée moyenne d’hospitalisation en soins intensifs a été de 18 vs 9 jours et la durée totale d’hospitalisation de 28,5 vs 16 jours. Respectivement, 13,9 % et 5,5 % des patients transplantés ont dû être dialysés en postopératoire. Aucun des patients Covid n’a présenté de réaction de rejet par anti corps, vs 12,5 % dans le groupe non Covid. Le taux d’amélioration du score Karnosky de performance a été plus rapide pour les 30 malades Covid.

Plus à distance, la survie après transplantation, a été de 100 % à 351 jours dans le premier groupe (IIQ : 176- 555) mais seulement de 60 % pour les patients non Covid sur une médiane de suivi de 488 jours (IIQ : 368- 570) post greffe. Il n’y a eu aucun cas de réinfection Covid-19 post greffe.

Ce travail rapporte donc les caractéristiques cliniques et évolutives d’une cohorte monocentrique de patients en SDRA lié à la Covid qui ont bénéficié d’une transplantation pulmonaire, comparativement à une série de patients également greffés pour pneumopathie chronique à un stade terminal, mais pour un autre motif. La durée d’évolution du SDRA avant la greffe avait été longue, s’établissant à 104 jours, expliquée, en partie, par les délais d’évaluation pré greffe et surtout par le nombre limité de transplantations possibles. De fait, 12 autres malades, dont l’indication avait été retenue, sont décédés sous ECMO, en attente de transplantation. Tous les patients Covid plus de cette série ont eu une greffe des 2 poumons. Ils présentaient une hypertension artérielle pulmonaire associée à une dysfonction ventriculaire droite. Une assistance cardiopulmonaire per opératoire par ECMO a été nécessaire. Point positif, aucun des patients de cette série n’a développé, en postopératoire, d’infection à pathogènes résistants, ni de récidive d’infection à SARS-CoV-2. Il n’y a pas non plus eu de rejets aigus par anticorps spécifiques du donneur, pouvant traduire le développement d’une « accommodation » immune. Par contre, il faut signaler que 13,3 % des patients Covid transplantés ont dû avoir une hémodialyse en postopératoire, vs 5,5 % chez les greffés non Covid.

A ce jour, des recommandations ont été émises sur la prise en charge des patients Covid en SDRA mais il n’existe pas de consensus formel. En l’absence de critères absolus, la décision d’évaluation en vue d’une hypothétique transplantation pulmonaire doit être prise par une équipe multidisciplinaire très spécialisée, au sein d’hôpitaux maîtrisant bien cette technique et susceptibles d’offrir les meilleurs soins.

Cette étude a plusieurs limites. Elle est monocentrique. La cohorte a inclus uniquement 30 patients Covid plus en SDRA, après une sélection très rigoureuse. Le devenir des patients a été très lié à l’expérience du centre médical qui les a pris en charge.

En conclusion, sur une série monocentrique de 102 patients consécutifs ayant bénéficié d’une transplantation pulmonaire entre le 21 Janvier 2020 et le 30 Septembre 2021, le taux de survie au 15 Novembre 2021 a été de 100 % chez les 30 patients de cette cohorte qui avaient présenté un SDRA lié au COVID-19.

Dr Pierre Margent

Référence
Kunihara C et coll. : Clinical Chararteristics and Outcomes of Patients with COVID-19 Associated Acute Respiratory Distress Syndrom who Underwent Lung Transplantation. JAMA, 2022 ; 327 (7). 652-663.

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