Covid-19 : des précisions sur les myocardites post-vaccinales

Les vaccins anti-Covid-19 à ARN messager, BNT162b2 mRNA (Pfizer-BioNTech) et mRNA-1273 (Moderna), sont désormais très largement utilisés dans le monde. Leur efficacité est avérée et leurs effets indésirables sont certes fréquents, mais semblent essentiellement locaux ou bénins. La pharmacovigilance reste à l’affût d’évènements indésirables rares qui auraient pu passer inaperçus compte tenu de la rapidité avec laquelle ces vaccins ont été administrés à des centaines de millions de sujets après des études randomisées portant sur quelques dizaines de milliers de participants. C’est ainsi qu’ont été rapportés des cas de myocardite post-vaccinale en phase 4 qui n’ont rien de spécifique aux vaccins à ARN messager, puisqu’une telle complication au demeurant rare a pu être observée dans les suites de diverses vaccinations, plus particulièrement la vaccination antivariolique.

Une série de huit cas

Une série de huit cas est publiée en ligne le 16 juin dans Circulation, ce qui permet de se faire une idée sur les caractéristiques de ces réactions inflammatoires myocardiques post-vaccinales. Les huit patients, âgés de 21 à 56 ans, tous de sexe masculin, ont été hospitalisés en raison de douleurs thoraciques survenues précocement après l’administration d’un des deux vaccins à mARN. Une réaction systémique avec fièvre était survenue dans les 24 heures qui ont suivi la vaccination chez cinq patients, les douleurs thoraciques constantes, non positionnelles, non pleurales et invalidantes débutant entre les 48^ème et 96^ème heures. Dans sept cas sur huit, ces symptômes sont apparus après l’administration de la 2^ème dose du vaccin. Les taux plasmatiques de troponine cardiaque étaient significativement élevés dans tous les cas avec un pic le jour suivant l’admission. La recherche du SARS-CoV-2 par RT-PCR est restée négative. La fraction d’éjection du ventricule gauche (< 50 %) était abaissée chez deux patients, cependant qu’il existait des anomalies de la contraction segmentaire dans cinq cas.

Diagnostic sur l’IRM cardiaque dans tous les cas

Une maladie coronarienne a été éliminée chez cinq patients par un coroscanner ou une coronarographie et dans tous les cas, l’IRM cardiaque avec injection de gadolinium a révélé un aspect tout à fait compatible avec le diagnostic de myocardite incluant le plus souvent un œdème myocardique. L’évolution a été rapidement favorable sans exception aucune mais un suivi à long terme a été instauré, en raison des incertitudes actuelles sur le pronostic. Les mécanismes de cette myocardite post-vaccinale qui n’est pas propre, on l’a dit, aux vaccins à mARN demeurent mystérieux, mais une réaction inflammatoire non spécifique est vraisemblable, à moins qu’il n’existe au sein du myocarde, une protéine qui, en termes de structure moléculaire, se rapprocherait d’une des protéines virales telles la protéine S (spike).

Il faut souligner au passage l’extrême rareté de cet événement indésirable. Si l’on se réfère à l’expérience étatsunienne au travers des rapports des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) et de leur site spécifiquement dédié à la vaccination anti-Covid (Vaccine Adverse Event Reporting System (www.wonder.cdc.gov/vaers.html), il est fait état, pour 129 millions de vaccinés,  de 5 166 cas de douleurs thoraciques et de 399 cas de myocardite.

Dr Catherine Watkins