Le sotrovimab seul efficace face à Omicron
Le sotrovimab, tout comme le bamlanivimab- étésevimab, le casirivimab- imdévimab sont des anticorps monoclonaux anti protéine spike du virus. Ils sont autorisés aux USA pour le traitement des formes légères à modérées, dans les 10 jours suivant le début de la symptomatologie clinique. Toutefois, face à Omicron, seul le sotrovimab reste actif. Pour cette raison, le National Institute of Health ne recommande cette dernière molécule que dans les zones géographiques à forte prévalence d’Omicron.Nirmatrelvir-ritonavir dans les 5 premiers jours
Le nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid®) est une combinaison thérapeutique inhibant le métabolisme CYP3A du nirmatrelvir, permettant d’obtenir des taux sériques efficaces pour cette molécule. Un essai de phase 2/3 contre placebo, ayant porté sur 2 246 patients atteints de Covid à haut risque de progression, avec administration du médicament dans les 5 premiers jours, a mis en évidence, dans le groupe actif, une réduction de 88 % du risque d’hospitalisation ou de décès, respectivement 0,8 % vs 6,3 %. En Décembre 2021, la Food and Drug Administration a donné, en urgence, l’autorisation de recourir au nirmatrelvir- ritonavir dans les formes bégnines de Covid, chez des adultes et enfants de plus de 12 ans et de poids de plus de 40 kg. Il importe de signaler que, de par les interférences médicamenteuses liées à l’inhibition du CYP3A, cette combinaison thérapeutique ne doit pas être employée lors de la prise de médicaments tels que l’amiodarone, la rifampicine ou le rivaroxaban. D’autres, comme par exemple les inhibiteurs de la calcineurine, nécessitent une réduction des posologies et une étroite surveillance. Les statines doivent enfin être arrêtées temporairement.Le remdesivir peut être utile pour les patients à haut risque
Le remdesivir est également approuvé par la FDA pour les patients hospitalisés. Un essai randomisé a porté sur 562 patients non hospitalisés, dans les 7 jours de progression de l’infection, qui avaient au moins un facteur de risque de forme grave. Le remdesivir a été administré pendant 3 jours consécutifs. Le risque d’hospitalisation a été considérablement réduit, à 0,7 % vs 5,3 % dans le groupe témoin. Aucun décès n’a été déploré. De ce fait, le NIH et l’American Society of Infectious Diseases ont émis une recommandation, suggérant que cette molécule pouvait représenter une option thérapeutique chez les patients à haut risque mais non hospitalisés, dans les 7 premiers jours.Le molnupiravir avec prudence !
Le molnupiravir a fait l’objet d’un essai de phase 3 auprès de
1 433 adultes non hospitalisés, présentant une forme légère à
moyenne, porteurs d’un facteur de risque et dans les 5 jours
suivant le début de la symptomatologie clinique.
Une réduction de 30 % du risque d’hospitalisation et de décès
a été constatée chez les patients traités (6,8 vs 9,7 % sous
placebo). Des réserves à son emploi tiennent à ce que le
molnupiravir pourrait amener à des mutations du génome humain et
faciliter l’émergence de variants viraux, d’où la nécessité
d’études complémentaires à son sujet. En Décembre 2021, la FDA a
autorisé son emploi dans les formes légères à modérées, uniquement
si d’autres options thérapeutiques n’étaient pas disponibles ou
inutilisables cliniquement. Il n’est pas recommandé chez la femme
enceinte et interdit chez l’enfant. Les femmes ayant un désir de
grossesse doivent recourir à une contraception orale et les hommes
doivent utiliser un moyen contraceptif durant et dans les 3 mois
suivant son administration.
Chacun des traitements pré cités ont leurs avantages et leurs
inconvénients. Dans la majorité des cas, l’association
nirmatrelvir-ritonavir est choisie du fait de sa grande efficacité
et sa prise per os. En cas d’impossibilité, le sotrovimab est
possible, voire, en troisième option, le remdesivir qui nécessite
un apport IV pendant 3 jours. En dernier lieu, le molnupiravir
reste utilisable, en s’entourant de toutes les précautions d’emploi
rapportées plus faut. En cas de grossesse, le remdesivir est
utilisable sans problème de tolérance particulière. Il en va de
même pour les anticorps monoclonaux. On ne dispose pas de données
sur l’innocuité du nirmatrelvir. Enfin, le ritonavir n’a été
associé à aucun effet secondaire grave, son usage étant ancien car
il est déjà utilisé contre le VIH depuis de nombreuses années. Chez
les enfants de plus de 12 ans et de plus 40 kg, il est possible de
recourir au nirmatrelvir-ritonavir ou au sotrovimab. Le remdesivir
n’est permis qu’en cas d’hospitalisation ; le molnupiravir reste
contre indiqué.
Dr Pierre Margent
