Covid-19, SDRA et ECMO en 10 points clés

Les recommandations provisoires de l'OMS proposent - comme arme ultime et dispendieuse - l'oxygénation extracorporelle veineuse par membrane (ECMO) aux patients en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) grave dû à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) réfractaire à une prise en charge conventionnelle.

Les données disponibles sur des populations de patients atteints de pneumonies liées au virus de la grippe A(H1N1), suggèrent que des patients en SDRA grave et devenant réfractaires à la prise en charge ventilatoire pourraient bénéficier d’une ECMO, dans des centres experts.

L’expérience ECMO lors des infections au virus de la grippe A(H1N1) et au MERS-CoV

À titre de référence, l'incidence de l'utilisation de l'ECMO chez les patients atteints du SDRA de la grippe A(H1N1) 2009 en Australie et en Nouvelle-Zélande a été de 2,6 cas par million, alors qu’en Arabie saoudite 5,8 % des patients en état critique ont bénéficié d'une ECMO pour un SDRA lié au MERS-CoV, autre coronavirus.

Globalement, le besoin en ECMO est relativement faible et son utilisation est limitée à des centres spécialisés, chez des patients soigneusement sélectionnés, en échec de prise en charge respiratoire conventionnelle dûment optimisée. Néanmoins, la mise à disposition de thérapies complexes telles que l'ECMO pendant une épidémie de maladies infectieuses émergentes représente un nouveau défi qui requiert une planification minutieuse, une affectation judicieuse des ressources et la formation du personnel tout en respectant des mesures strictes de contrôle des infections. L'ECMO peut être initiée soit dans des centres spécialisés, soit par des équipes mobiles issues de ces centres en vue d’instaurer l'ECMO avant et pendant le transport d'un centre non spécialisé vers un centre ECMO expert.

Un contexte ECMO plus favorable qu’il y a 10 ans

L’épidémie actuelle survient dans un contexte d’infrastructures et de ressources mondiales en ECMO considérablement plus évoluées et organisées qu'il y a dix ans dans les pays riches. De plus, il existe aujourd'hui beaucoup plus de preuves de l'efficacité et de la sécurité de l'ECMO chez les patients atteints de SDRA que lors des précédentes épidémies. Toutefois, tous les centres pratiquant l’ECMO dans le monde, ne sont pas encore tous recensés auprès de l’Extracorporeal Life Support Organization*, ce qui fait qu’à ce jour personne ne connaît exactement les ressources disponibles en la matière.

Éléments clés pour la planification et l’instauration de l'ECMO lors de l'apparition d'une maladie infectieuse émergente


Dans le but d'améliorer la préparation des équipes pratiquant l'ECMO en cas d'apparition d'une maladie infectieuse émergente et sur la base de la littérature anglophone publiée au cours des 60 dernière années, cet article propose les dix éléments clés d'un plan d'action. L'accent est mis sur la mise en place de systèmes durables qui garantissent des soins de qualité pour les patients et leurs familles ainsi que la sécurité et le bien-être du personnel.

1 - Planification et allocation des ressources de l'ECMO

Intégrer la réponse de l'ECMO dans la stratégie générale de lutte contre l'épidémie ; identifier et impliquer toutes les parties prenantes clés ; tenir un registre des membres de l'équipe multidisciplinaire spécialement formés aux soins des patients sous ECMO ; tenir un registre des machines ECMO entretenues et prêtes à être déployées ; assurer l'approvisionnement en produits consommables et développer un mécanisme de suivi régional ; se préparer à l'afflux de patients.

2 - Affectation du personnel

Établir une chaîne de commandement au niveau du centre expert ECMO et au niveau régional ; formuler des exigences minimales et idéales en matière de personnel ; répartir les rôles dans le processus de l'ECMO ; développer les qualifications en ECMO dans les différentes institutions.

3 - Formation du personnel et utilisation de l'ECMO

Fournir une formation spécifique au site et impliquer les membres de l'équipe multidisciplinaire ; assurer une utilisation correcte de l'EPI et la manipulation des sécrétions corporelles infectées ; renforcer la nécessité d'une prise en charge conventionnelle optimale des patients et revoir les indications de l'ECMO ; simuler des scénarios de déclenchement et de dépannage de l'ECMO.

4 - Mesures de lutte contre l'infection avant et pendant le lancement de l'ECMO

Regrouper les patients en cohortes ECMO et indiquer clairement tous les domaines nécessitant des précautions accrues ; s'assurer que les zones d’habillages et de déshabillage en EPI sont placées de manière stratégique afin de renforcer la compliance ; appliquer strictement tous les protocoles de contrôle des infections et d'utilisation des EPI autour du processus ECMO.

5 - Transport des patients sous ECMO

Définir les critères d'éligibilité pour le transfert inter-hospitalier et les partager avec les centres de référence ; assurer une communication et une coordination efficaces ; identifier et traiter toutes les étapes ; respecter strictement les protocoles de contrôle des infections tout au long du transport des patients sous ECMO.

6 - Sevrage, décannulation et rééducation fonctionnelle après ECMO

Effectuer le sevrage, la décannulation de l’ECMO dans le cadre de mesures strictes de contrôle des infections et de protection personnelle ; faire preuve de prudence en prédisant la récupération des poumons natifs sous ECMO ; organiser le suivi des patients sevrés de l’ECMO afin de garantir les résultats à long terme.

7 - Soins post-mortem

Cartographier la capacité des installations mortuaires des centres experts ECMO et revoir les directives relatives aux soins post-mortem ; effectuer la décannulation post-mortem et le transport des personnes décédées en appliquant des mesures strictes de contrôle des infections et de protection personnelle ; suivre les directives nationales et internationales en matière d’élimination des matières biologiques infectieuses dangereuses..

8 - Soutien du personnel

Contrôler régulièrement la santé et le bien-être du personnel ; mettre en place des protocoles de recherche des contacts ; prévoir une équipe de psychiatres, de psychologues et de travailleurs sociaux pour surveiller et traiter les effets psychologiques sur le personnel ; veiller à ce que le personnel malade soit mis en quarantaine pendant deux semaines avec un plan de suivi et d'escalade clair ; prévoir des protocoles de recherche des contacts des membres du personnel..

9 - Considérations éthiques

Utiliser des critères consensuels prédéterminés pour l’attribution de l'ECMO ; réévaluer régulièrement tous les aspects du projet thérapeutique du patient, y compris la nécessité de poursuivre ou de mettre fin à l'ECMO ; n'invoquer la justice distributive que dans les cas où le rationnement empêche de prendre soin de chaque individu de manière optimale ; demander l'avis des comités d'éthique et médico-légaux des hôpitaux pour les scénarios éthiquement difficiles.

10 - Assurance qualité et recherche collaborative

Maintenir les critères d'assurance qualité et de gouvernance clinique avec des contrôles de qualité fréquents de l'ECMO ; assurer la collecte et le partage des données pour améliorer les soins aux patients et le degré de préparation de chacun ; mettre en place des mécanismes pour des processus d'examen et d'approbation éthiques rapides.

* International ECMO Network - https://www.ecmonet.org For ISARIC see https://isaric.tghn.org/
CMOCARD collaborative - https://ecmoed.blog/category/ecmocard-study/

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Ramanathan K., Antognini D., Combes A et coll. : Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respiratory Medicine, 2020; publication avancée en ligne le 20 mars. doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1

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