Les recommandations provisoires de l'OMS proposent - comme
arme ultime et dispendieuse - l'oxygénation extracorporelle
veineuse par membrane (ECMO) aux patients en syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA) grave dû à la maladie à coronavirus 2019
(COVID-19) réfractaire à une prise en charge
conventionnelle.
Les données disponibles sur des populations de patients atteints de
pneumonies liées au virus de la grippe A(H1N1), suggèrent que des
patients en SDRA grave et devenant réfractaires à la prise en
charge ventilatoire pourraient bénéficier d’une ECMO, dans des
centres experts.
L’expérience ECMO lors des infections au virus de la
grippe A(H1N1) et au MERS-CoV
À titre de référence, l'incidence de l'utilisation de l'ECMO chez
les patients atteints du SDRA de la grippe A(H1N1) 2009 en
Australie et en Nouvelle-Zélande a été de 2,6 cas par million,
alors qu’en Arabie saoudite 5,8 % des patients en état critique ont
bénéficié d'une ECMO pour un SDRA lié au MERS-CoV, autre
coronavirus.
Globalement, le besoin en ECMO est relativement faible et son
utilisation est limitée à des centres spécialisés, chez des
patients soigneusement sélectionnés, en échec de prise en charge
respiratoire conventionnelle dûment optimisée. Néanmoins, la mise à
disposition de thérapies complexes telles que l'ECMO pendant une
épidémie de maladies infectieuses émergentes représente un nouveau
défi qui requiert une planification minutieuse, une affectation
judicieuse des ressources et la formation du personnel tout en
respectant des mesures strictes de contrôle des infections. L'ECMO
peut être initiée soit dans des centres spécialisés, soit par des
équipes mobiles issues de ces centres en vue d’instaurer l'ECMO
avant et pendant le transport d'un centre non spécialisé vers un
centre ECMO expert.
Un contexte ECMO plus favorable qu’il y a 10 ans
L’épidémie actuelle survient dans un contexte
d’infrastructures et de ressources mondiales en ECMO
considérablement plus évoluées et organisées qu'il y a dix ans dans
les pays riches. De plus, il existe aujourd'hui beaucoup plus de
preuves de l'efficacité et de la sécurité de l'ECMO chez les
patients atteints de SDRA que lors des précédentes épidémies.
Toutefois, tous les centres pratiquant l’ECMO dans le monde, ne
sont pas encore tous recensés auprès de l’Extracorporeal Life
Support Organization*, ce qui fait qu’à ce jour personne ne connaît
exactement les ressources disponibles en la matière.
Éléments clés pour la planification et l’instauration de l'ECMO
lors de l'apparition d'une maladie infectieuse émergente
Dans le but d'améliorer la préparation des équipes pratiquant
l'ECMO en cas d'apparition d'une maladie infectieuse émergente et
sur la base de la littérature anglophone publiée au cours des 60
dernière années, cet article propose les dix éléments clés d'un
plan d'action. L'accent est mis sur la mise en place de systèmes
durables qui garantissent des soins de qualité pour les patients et
leurs familles ainsi que la sécurité et le bien-être du
personnel.
1 - Planification et allocation des ressources de
l'ECMO
Intégrer la réponse de l'ECMO dans la stratégie générale de lutte
contre l'épidémie ; identifier et impliquer toutes les parties
prenantes clés ; tenir un registre des membres de l'équipe
multidisciplinaire spécialement formés aux soins des patients sous
ECMO ; tenir un registre des machines ECMO entretenues et prêtes à
être déployées ; assurer l'approvisionnement en produits
consommables et développer un mécanisme de suivi régional ; se
préparer à l'afflux de patients.
2 - Affectation du personnel
Établir une chaîne de commandement au niveau du centre expert ECMO
et au niveau régional ; formuler des exigences minimales et idéales
en matière de personnel ; répartir les rôles dans le processus de
l'ECMO ; développer les qualifications en ECMO dans les différentes
institutions.
3 - Formation du personnel et utilisation de
l'ECMO
Fournir une formation spécifique au site et impliquer les membres
de l'équipe multidisciplinaire ; assurer une utilisation correcte
de l'EPI et la manipulation des sécrétions corporelles infectées ;
renforcer la nécessité d'une prise en charge conventionnelle
optimale des patients et revoir les indications de l'ECMO ; simuler
des scénarios de déclenchement et de dépannage de l'ECMO.
4 - Mesures de lutte contre l'infection avant et pendant le
lancement de l'ECMO
Regrouper les patients en cohortes ECMO et indiquer clairement tous
les domaines nécessitant des précautions accrues ; s'assurer que
les zones d’habillages et de déshabillage en EPI sont placées de
manière stratégique afin de renforcer la compliance ; appliquer
strictement tous les protocoles de contrôle des infections et
d'utilisation des EPI autour du processus ECMO.
5 - Transport des patients sous ECMO
Définir les critères d'éligibilité pour le transfert
inter-hospitalier et les partager avec les centres de référence ;
assurer une communication et une coordination efficaces ;
identifier et traiter toutes les étapes ; respecter strictement les
protocoles de contrôle des infections tout au long du transport des
patients sous ECMO.
6 - Sevrage, décannulation et rééducation fonctionnelle
après ECMO
Effectuer le sevrage, la décannulation de l’ECMO dans le cadre de
mesures strictes de contrôle des infections et de protection
personnelle ; faire preuve de prudence en prédisant la récupération
des poumons natifs sous ECMO ; organiser le suivi des patients
sevrés de l’ECMO afin de garantir les résultats à long terme.
7 - Soins post-mortem
Cartographier la capacité des installations mortuaires des centres
experts ECMO et revoir les directives relatives aux soins
post-mortem ; effectuer la décannulation post-mortem et le
transport des personnes décédées en appliquant des mesures strictes
de contrôle des infections et de protection personnelle ; suivre
les directives nationales et internationales en matière
d’élimination des matières biologiques infectieuses
dangereuses..
8 - Soutien du personnel
Contrôler régulièrement la santé et le bien-être du personnel ;
mettre en place des protocoles de recherche des contacts ; prévoir
une équipe de psychiatres, de psychologues et de travailleurs
sociaux pour surveiller et traiter les effets psychologiques sur le
personnel ; veiller à ce que le personnel malade soit mis en
quarantaine pendant deux semaines avec un plan de suivi et
d'escalade clair ; prévoir des protocoles de recherche des contacts
des membres du personnel..
9 - Considérations éthiques
Utiliser des critères consensuels prédéterminés pour l’attribution
de l'ECMO ; réévaluer régulièrement tous les aspects du projet
thérapeutique du patient, y compris la nécessité de poursuivre ou
de mettre fin à l'ECMO ; n'invoquer la justice distributive que
dans les cas où le rationnement empêche de prendre soin de chaque
individu de manière optimale ; demander l'avis des comités
d'éthique et médico-légaux des hôpitaux pour les scénarios
éthiquement difficiles.
10 - Assurance qualité et recherche collaborative
Maintenir les critères d'assurance qualité et de gouvernance
clinique avec des contrôles de qualité fréquents de l'ECMO ;
assurer la collecte et le partage des données pour améliorer les
soins aux patients et le degré de préparation de chacun ; mettre en
place des mécanismes pour des processus d'examen et d'approbation
éthiques rapides.