Crise des opioïdes aux Etats-Unis : 1 % des praticiens en prescrivent la moitié

L’augmentation du nombre des prescriptions d’opioïdes aux États-Unis, entre 1999 et 2010 (il avait alors quadruplé), a mené à une véritable crise sanitaire. Cette « crise des opioïdes » a conduit à la mise en place de stratégies destinées à réduire les prescriptions inappropriées de médicaments de cette classe. Ces stratégies sont générales (guidelines, formations des prescripteurs, modifications de conditions de prescriptions, etc.) ou ciblées sur les plus « gros » prescripteurs. Certains états ont par exemple adopté des lois régulant drastiquement les prescriptions. Les interventions ciblées ne nécessitent pas, quant à elles, de lois nouvelles.

Il est souvent difficile de juger si une prescription d’opioïde est justifiée ou non. La prise en charge de la douleur est complexe et il peut exister de légitimes raisons à des prescriptions allant au-delà des recommandations. Des stratégies globales de réduction peuvent donc avoir des conséquences négatives. Avant d’envisager de telles mesures, il est donc indispensable d’avoir une idée plus précise de la géographie et de la démographie des prescriptions. 

Des praticiens prudents en grande majorité

Le British Medical Journal publie les résultats d’une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir des données d’une assurance privée couvrant la totalité des États. L’objectif était d’établir une sorte de cartographie des prescriptions. L’étude concerne environ 670 000 prescripteurs, ayant délivré, de 2003 à 2017, 8,9 millions d’ordonnances d’opioïdes à 3,9 millions de patients.

Elle a le mérite de clarifier les données. Il apparaît en effet qu’en 2017, 49 % du total des doses d’opioïdes et 27 % de toutes les prescriptions émanent de seulement 1 % des praticiens. En termes absolus, ce « top 1 % » des praticiens prescrit en moyenne 780 000 mg d’équivalent morphine, soit près de 1 000 fois plus que le 1 % moyen. Plus de 2 ordonnances sur 5 rédigées par ces praticiens du « top 1 % » sont de plus de 50 mg d’équivalent morphine par jour, et 4 sur 5 pour une durée dépassant 7 jours. En revanche, les ordonnances rédigées par les 99 % autres praticiens ne dépassent pas les 50 mg d’équivalent morphine par jour pour 86 % d’entre elles ni une durée de 7 jours pour 71 %. Notons que les mêmes habitudes de prescriptions se répètent au fil du temps chez les « top 1 % », et aussi que, d’année en année, les patients pour lesquels elles sont rédigées, ne varient pas.

Cibler les interventions sur les plus gros prescripteurs

Pour les auteurs, ces résultats suggèrent que la priorité devrait être donnée aux interventions ciblant les plus gros prescripteurs. Trois raisons à cela. La première est que la très grande majorité des praticiens est prudente dans ses prescriptions d’opioïdes. Imposer des contraintes supplémentaires pourrait avoir des conséquences néfastes sur la prise en charge de la douleur. Ensuite, la constitution du top 1 % est stable dans le temps, ce qui suggère que les interventions ciblant ce groupe peuvent produire des résultats durables. Enfin, ce top 1 % concerne un nombre « disproportionné » de patients recevant des doses très élevées d’opioïdes, et cibler les prescripteurs permettrait de toucher efficacement ces patients à hauts risques.

Enfin, pour les auteurs, la permanence dans le temps des patients forts consommateurs d’opiacés suggère la nécessité d’améliorer aussi la prise en charge de ces patients complexes, plutôt que d’établir des seuils rigides de prescription.

Dr Roseline Péluchon

Références
Kiang MV et coll. : Opioid prescribing patterns among medical providers in the United States, 2003-17: retrospective, observational study
BMJ 2020;368:l6968

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