Critères de surveillance active dans le cancer de la prostate

Lors du congrès de l’AFU de novembre 2009, une table ronde a été organisée autour de l’étude SURACAP dont le but est d’évaluer l’attitude de surveillance active dans le cancer de la prostate. Est-on en droit de proposer cette attitude au patient au lieu d’un traitement plus invasif ? Les critères d’inclusion et de suivi de l’étude sont-ils judicieux ? Cet essai a-t-il encore un sens puisque les résultats ne seront pas connus avant des années et que la technologie, notamment l’imagerie, fait des progrès considérables ?

Méthodologie de l’étude SURACAP

Le dépistage des cancers de la prostate par l’utilisation du taux de PSA (Prostat Specific Antigen) à grande échelle a augmenté leur nombre dans des proportions importantes. Certains de ces cancers ont un potentiel évolutif très faible et ne justifient pas un traitement agressif. Le choix d’une surveillance active peut être légitime s’il est possible de repérer ces cancers à faible potentiel évolutif et leur proposer une surveillance étroite qui permet d’identifier ceux qui vont progresser et de diminuer ainsi le nombre de traitements curatifs inutiles sans perte de chance en cas d’évolution.

Les critères qui permettent la sélection des candidats à une surveillance active font l’objet de débats. Dans l’étude SURACAP, dont le protocole a été établi en 2006, les critères d’enregistrement des patients ont été inspirés par ceux de l’étude de référence de KLOTZ, à savoir :

- les patients qui présentent un adénocarcinome prostatique prouvé histologiquement par biopsies,
- une espérance de vie d’au moins 10 ans,
- un stade clinique T1c ou T2a,
- un taux de PSA < 10 ng/mL,
- des biopsies de prostate avec au moins 10 prélèvements,
- un score de Gleason < 6 sur les biopsies donc pas de grade 4,
- moins de 3 biopsies positives sur les prélèvements initiaux,
- pas plus de 3 mm de cancer sur chacune des biopsies positives.

Mais, dans l’essai de KLOTZ, près de la moitié des malades opérés avaient une maladie extraprostatique, et plus de la moitié des patients traités récidivaient secondairement après le traitement. Donc les critères précédemment cités semblaient insuffisants, d’où le rajout d’autres critères :

- les patients sélectionnés devaient accepter le principe de surveillance active,
- les patients sélectionnés devaient accepter les biopsies itératives car il était prévu des re-biopsies dans les 3 mois, au moins 10 biopsies et autour de chaque biopsie positive 4 carottes,
- sur l’ensemble des biopsies, pas plus de 2 carottes envahies, un score de Gleason < 6, et pas plus de 3 mm de cancer sur les carottes positives.

S’ils répondaient à l’ensemble de ces critères les patients étaient inclus.

La surveillance clinique était assurée par le toucher rectal, le dosage du PSA tous les 3 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois, des biopsies annuelles les 2 premières années puis tous les 2 ans

Le traitement était décidé lorsque le patient le demandait, quand le PSA devenait supérieur à 10 ng/mL, quand le stade clinique devenait supérieur à T2a, quand le temps de doublement du PSA était inférieur à 3 ans (associé à une progression clinique en moins de 2 ans), et enfin quand la longueur tumorale était supérieure à 3mm aux biopsies ou en cas d’apparition d’un grade 4.

Critique des Critères d’inclusion

En ce qui concerne les critères cliniques, il n’y a pas beaucoup de données permettant de différencier les T1c et les T2a.
En ce qui concerne les critères biologiques, on peut se demander si il y a une place pour la vélocité du PSA, ainsi que pour des marqueurs, tel le PCA 3, qui est un des marqueurs les plus évalués pour la prédiction d’une biopsie positive, etc… Cependant aucun ne permet de rendre compte du volume, de l’étendue et de la différentiation de la tumeur.

L’imagerie par IRM est actuellement évaluée. Sa sensibilité et sa spécificité semblent prometteuses.

Critique des critères de suivi

Le suivi est assuré par TR, dosage du PSA et re-biopsies. La valeur du TR est peu fiable même pour un même examinateur.  Le taux de PSA est fluctuant surtout si le patient présente une hypertrophie bénigne de la prostate associée ou des micro-foyers. Le temps de doublement du PSA est variable comme le taux de PSA. Les biopsies peuvent être de résultat variable, notamment en fonction du nombre. Lors des re-biopsies doit-on faire une saturation sur la zone suspecte avec un minimum de 18 à 20 biopsies ? Et surtout une critique concernant les effets secondaires des biopsies, pour le patient et pour la prise en charge chirurgicale qui peut être délicate si on souhaite faire une prostatectomie  avec conservation nerveuse.

Aujourd’hui la pierre angulaire de la surveillance active d’un cancer de la prostate repose sur la répétition des biopsies, et surtout leur qualité, notamment à la première ré-évaluation à un an. L’IRM, et notamment l’IRM de diffusion, les nouveaux biomarqueurs, qui sont en cours d’évaluation (score PCA3, sarcosine, gènes de fusion), sont certainement les voies d’avenir qui permettront de discriminer les tumeurs non significatives qui sont l’objet de la surveillance active de par leur très faible risque de progression.

Dr Reine Noël

Références
Ravery V, Mottet N, Villers A, Soulié M : Table ronde 4 : Surveillance active du cancer de la prostate : les critères d’inclusion et de sortie sont-ils appropriés. 103ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 18-21 novembre 2009.

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