D-dimères à 1000 ng/ml, un nouveau seuil pour le diagnostic d’embolie pulmonaire ?

L’objectif principal de la démarche diagnostique pour une suspicion d’embolie pulmonaire (EP) est d’identifier les patients qui vont nécessiter un traitement anticoagulant, c'est-à-dire qui ont une EP avec un risque élevé de progression ou de récidive de thrombose. L’angioscanner pulmonaire est désormais en première ligne dans les stratégies diagnostiques, du fait de ses performances notamment de sa valeur prédictive ou positive élevée. Cet examen ne saurait cependant être systématique et, en pratique, il dépend de la probabilité « pré-test » d’une embolie pulmonaire estimée à partir des données cliniques et des taux sanguins de D-dimères regroupés dans des scores prédictifs plus ou moins performants. La probabilité jugée faible, moyenne ou élevée dépend ainsi en partie du seuil utilisé pour considérer les taux de D-dimères comme pathologiques : celui-ci est en général fixé à 500 ng/ml.

Une probabilité clinique pré-test faible et des D-dimères inférieurs à ce seuil permettent d’exclure raisonnablement le diagnostic d’embolie pulmonaire mais cette association ne serait rencontrée, dans la pratique courante, que chez environ 30 % des patients, ce qui est peu. La modification du seuil de positivité du test peut-elle changer la donne ? C’est à cette question que répond une étude de cohorte rétrospective canadienne dite PEGed (Pulmonary Embolism Graduated d-Dimer) dans laquelle la stratégie diagnostique a reposé sur l’exclusion du diagnostic d’embolie pulmonaire selon deux critères : (1) probabilité pré-test faible et D-dimères < 1 000 ng/ml ; (2) probabilité pré-test moyenne à modérée et D-dimères < 500 ng/ml.

L’angioscanner « évité » chez près d’un patient sur cinq

L’évaluation a porté sur 2 017 patient. Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été initialement porté dans 7,4 % des cas lors du bilan initial. Au total, chez 1 285 participants, la probabilité clinique pré-test était faible (n =  1 285) ou modérée (n = 40) et les D-dimères étaient négatifs (respectivement <1000 ou <500 ng/ml). Dans ce cas de figure, aucun évènement thrombo-embolique n’est survenu au cours d’un suivi de 90 jours (intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,00 à 0,29 %). Il en a été de même chez 315 patients caractérisés par une probabilité pré-test faible et des D-dimères compris entre 500 et 999 ng/ml (IC 95 %, 0,00 à 1,20 %).

Dans la majorité des cas (1 863/2 017), le diagnostic d’embolie pulmonaire avait été exclu lors du bilan initial et aucun traitement anticoagulant n’a été prescrit : un seul évènement thrombo-embolique a été déploré au 90ème jour (0,05 % ; IC 95 %, 0,01 à 0,30). La stratégie diagnostique testée a permis de limiter les indications de l’angioscanner qui n’a été réalisé que chez un patient sur trois (34,3 %). La stratégie courante consistant à exclure le diagnostic sur la foi d’une probabilité pré test faible et de taux de D-dimères < 500 ng/ml aurait conduit à utiliser cet examen chez plus d’un patient sur deux (51,9 %), ce qui se traduit par une différence absolue en points de pourcentage de -17,6 points; IC 95 %, -19,2 à -15,9).

Cette étude de cohorte rétrospective invite à modifier le seuil de positivité des D-dimères plasmatiques pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire, dès lors que sa probabilité clinique pré-test est jugée faible. Avec une valeur de 1 000 ng/ml, le recours à l’angioscanner pulmonaire pourrait être évité chez près d’un patient sur cinq, comparativement au seuil classique de 500 ng/ml. En toute rigueur, cette proposition doit être étayée par d’autres études idéalement prospectives ou à défaut rétrospectives.

Dr Peter Stratford

Référence
Kearon C et coll. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.N Engl J Med., 2019 ; 381:2125-2134. doi: 10.1056/NEJMoa1909159.

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Vos réactions (2)

  • Cohérent

    Le 04 décembre 2019

    C'est cohérent avec l'augmentation des valeurs usuelles avec l'âge.

    Pierre Desvignes

  • EP et D dimer et pretests

    Le 05 décembre 2019

    Quels sont les criteres de ce pré test et quels sont les seuils moyens et élevés ?

    Dr Stéphane Racine

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