DAPA, de l'intérêt de l'implantation d'un défibrillateur en post-infarctus

L'essai multicentrique randomisé contrôlé DAPA (Defibrillator After Primary Angioplasty) a été mené dans 12 hôpitaux des Pays-Bas et de Pologne sur des  patients traités par angioplastie primaire pour infarctus avec sus-dénivellation de ST et présentant au moins une caractéristique de haut risque 

• fraction d'éjection < 30 % lors d'une mesure effectuée au cours des 4 jours suivant l'admission,
• flux TIMI < 3 après l'angioplastie dans l'artère responsable de l'infarctus
• fibrillation ventriculaire primaire ( < 24 heures)
• classe Killip ≥ 2.

La randomisation intervenait 30 et 60 jours après l’infarctus et allouait les patients à un bras traitement médical standard seul ou à un bras traitement médical standard plus implantation prophylactique d'un défibrillateur. Le critère principal d’évaluation était la mortalité globale à 3 ans.
L’étude prévoyait d’inclure 700 patients, mais elle a été stoppée en 2013 par le comité de surveillance en raison d’un recrutement trop lent, après avoir inclus 266 patients soit 38 % de l’effectif prévu.

Les résultats présentés lors du congrès annuel de l'European Society of Cardiology (ESC 2019) correspondent à une analyse menée en février 2019 (jusqu'à 9 ans de suivi) et concernent les différents types de mortalité (toutes causes, cardiovasculaire et non-cardiovasculaire).

Dans la population concernée, les caractéristiques de haut risque les plus fréquentes étaient la fraction d'éjection < 30 % (76 %) et le flux TIMI <3 (30 %). L'infarctus était antérieur dans 83 % des cas et l’implantation du défibrillateur a été effectuée en moyenne 50 jours après l’infarctus. En cours d'étude, 19,3 % des 133 sujets traités médicalement ont été implantés et 6,1 % des 129 sujets implantés sont revenus au traitement médical seul.

Il a été rapporté une baisse de 42 % de l'incidence du critère d'évaluation principal dans le bras défibrillateur, soit 24,4 % de décès toutes causes versus 35,5 % dans le bras traitement médical seul (Hazard ratio [HR] = 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,37 à 0,91 ;  p = 0,02).

Ce résultat s'explique par une diminution des décès d'origine cardiovasculaire 11,5 % versus 18 % (HR =  0,52 ; p = 0,04) alors que les décès non-cardiovasculaires ne sont pas significativement affectés, respectivement 11,5 % versus 11,9 % (HR = 0,78 ; p = 0,52).    A noter qu'une mesure intermédiaire de la fraction d'éjection effectuée après 18 mois de suivi a documenté une amélioration dans 46 % des cas. Mais cette analyse à long terme retrouve un bénéfice du défibrillateur même chez ceux dont la fraction d'éjection dépassait alors 30 % (HR = 0,47).

L'intérêt de l'implantation prophylactique précoce d'un défibrillateur en post-infarctus en cas de haut risque était un domaine relativement peu exploré. Ce travail indique un bénéfice important après angioplastie primaire dans une population à haut risque. Des résultats qu'il convient maintenant de valider dans d'autres études.

Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

Références
Haanschoten D : DAPA - Long-term outcome of the Defibrillator After Primary Angioplasty Trial - Implantable Defibrillator Early After Primary Percutaneous Intervention for ST-Elevation Myocardial infarction. European society of cardiology (Paris): 31 août-4 septembre 2019.

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