De l'intérêt de juguler le cholestérol-LDL après un AVC ischémique d'origine athéroscléreuse

L'étude randomisée franco-coréenne Treat Stroke to Target a comparé l'impact de deux "cibles" de cholestérol-LDL (100 mg/dl et <0,70 mg/dl) chez des patients ayant présenté un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) avec athérosclérose démontrée.

Pour atteindre l'objectif fixé par la randomisation 1:1, les investigateurs pouvaient utiliser les statines et les doses de leur choix ainsi que l'ézétimibe.
 
Le critère d’évaluation principal était le cumul des AVC ischémiques, infarctus du myocarde, angors instables revascularisés, AIT avec chirurgie carotidienne subséquente immédiate et décès cardio-vasculaires.

Au total 2 873 patients (dont 86 % d’AVC ischémiques) ont été randomisés, le suivi médian étant de 3.5 ans. Les objectifs lipidiques fixés par la randomisation ont été parfaitement respectés avec sous traitement des taux moyens de cholestérol-LDL de 96 mg/dl et 65 mg/dl dans les deux groupes. Les patients étaient par ailleurs bien traités leur autres facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, tabagisme).

L’étude visait initialement à atteindre 385 évènements mais a été stoppée prématurément faute de moyens après enregistrement de 277 évènements défavorables.

En dépit de cet arrêt prématuré il est rapporté un bénéfice significatif sur le critère principal chez les 1430 patients du bras cholestérol-LDL < 70 mg/dl, soit un taux de survenue de 8,5% des événements du critère principal de jugement versus 10,9% chez les 1430 patients du bras cholestérol-LDL 100 mg/dl  (HR 0,78 ; p=0,036).

Le bénéfice est d’autant plus grand que les patients passent plus de temps à la valeur lipidique visée avec dans le meilleur des cas un HR à 0,64.

Les résultats vont dans le même sens pour le cumul infarctus et angor avec revascularisation (1,4 % versus 2,2 %) et le cumul AVC et revascularisation carotidienne (6,2 % versus 7,6 %).

Autant de données qui confirment donc l'intérêt d'un traitement agressif du cholestérol-LDL chez ce type de patients.

A noter toutefois dans le bras < 70 mg/dl, un excès non significatif d'AVC hémorragique (1,3 % versus 0,9 %) qui semble surtout concerner les patients coréens (une analyse est en cours) et qui en tout état de cause n'empêche pas le bénéfice global.
 

Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

Références
Amarenco P : Benefit of a Target LDL Cholesterol Less Than 70 mg/dl After an Ischemic Stroke of Atherosclerotic Origin, the Treat Stroke to Target Trial Results. Scientific Sessions 2019 American Heart Association (AHA) (Philadelphie) : 16-18 novembre 2019.

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Vos réactions (1)

  • Pardon mais...

    Le 29 novembre 2019

    L'étude a été arrêtée prématurément, donc non valide. On doit respecter les critères prédéfinis de l'étude pour avoir une conclusion valide (ce sont les bases de l'EBM ?). Donc cette étude ne valide rien. Sauf que les Coréens feraient plus d'AVC hémorragique avec ce traitement hypolipemiant, mais bon c'est sûrement le hasard...En conclusion: où sont les membres anti Fakemed et leurs idéaux des meilleurs soins/traitements pour nos patients ? ParCe que à partir la revue Prescrire et le FORMINDEP, il n'y a personne de cortiqué pour nous renseigner objectivement.

    Dr Benjamin Prunier

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