Découverte fortuite d’une lésion cérébrovasculaire à l’IRM, on en fait quoi ?

L’imagerie (et pas uniquement au niveau cérébral) est souvent l’occasion de découverte d’anomalies fortuites inattendues, sans rapport avec la plainte du patient. Leur histoire naturelle est mal connue, surtout lorsqu’il s’agit d’anomalies de type vasculaire, alors que leur découverte est de plus en plus fréquente du fait de progrès techniques : une IRM sur 37 en découvre (hors microbleeds, leucoaraïose ou infarctus silencieux). Cette découverte peut être utile ou délétère car elle peut entraîner des attitudes thérapeutiques inadaptées, et des conséquences psychologiques et sociales
 
Dans le domaine cérébral, il ne faut que 286 examens pour découvrir un anévrysme, 625 pour une malformation caverneuse et 2 000 pour une malformation artérioveineuse. Il en faut 1 667 pour découvrir une démyélinisation formelle, toutes ces anomalies étant d’autant plus fréquemment retrouvées que la personne est plus âgée, notamment pour ce qui concerne les infarctus silencieux.

Que faire en cas de découverte fortuite ?

Pour les infarctus silencieux, qui sont présents sur la première imagerie chez 20 % des patients qui présentent un premier infarctus cérébral, il s’agit le plus souvent d’infarctus lacunaires, chez des patients âgés et/ou hypertendus. Leur présence manifeste un risque plus élevé de déclin cognitif, raison pour laquelle on appliquera les principes de la prévention primaire en corrigeant les facteurs de risque vasculaires, voire en proposant un traitement antiplaquettaire.

En cas d’anomalies de la substance blanche, fréquentes chez les sujets asymptomatiques et favorisées par les facteurs de risque vasculaires, ces anomalies sont souvent associées à une maladie des petits vaisseaux. On corrige donc les facteurs de risque en sachant que le risque est augmenté avec les antithrombotiques.

Les microsaignements (microbleeds) qui sont visibles en T2 sous forme d’hyposignaux de <10mm se retrouvent chez 5 % des adultes sains. Leur prévalence est influencée par la puissance magnétique et ils sont plus fréquents chez les sujets âgés ou avec des facteurs de risque vasculaires. Profonds en cas de lipohyalinose (HTAZ) ou corticaux (angiopathie amyloïde corticale), ils se traitent par une correction optimale des facteurs de risque. S’ils ne contre-indiquent pas les antithrombotiques, ils peuvent cependant plaider en leur défaveur en cas de bénéfice attendu faible.

Pour les anévrysmes artériels cérébraux, que l’on retrouve chez une personne sur 286 dans la population générale (mais avec une fréquence sous-estimée car les études n’ont pas toutes comporté des séquences vasculaires), on propose un traitement lorsqu’ils ont plus de 7-10mm, une paroi irrégulière ou sous forme de bulle, ou avec un deuxième sac, et en cas de localisation vertébro-basilaire ou postéro-carotidienne. Dans tous les cas, il faut faire baisser la pression artérielle et arrêter le tabac. Il n’existe par ailleurs aucun argument pour refuser la thrombolyse lorsqu’une IRM détecte un anévrysme en cas d’ischémie cérébrale.

Lorsque l’on objective une malformation artérioveineuse, retrouvée pour la plupart du temps de manière fortuite et dont l’histoire naturelle est mal connue, on peut la traiter en neuroradiologie interventionnelle, par chirurgie, radiochirurgie ou la combinaison de ces méthodes, en sachant que les traitements exposent à un risque d’aggravation y compris différées. Il est par ailleurs hasardeux de raisonner pour ces malformations artérioveineuses de découverte fortuite comme pour celles révélées par hémorragie car leur risque spontané est plus faible.

Certaines conséquences oubliées

Quel que soit l’incidentalome dépisté, il augmente l’anxiété des patients, ce qui diminue leur qualité de vie et les empêche parfois d’accomplir des projets personnels par crainte des conséquences. La découverte d’un incidentalome augmente aussi l’anxiété des médecins entraînant des thérapeutiques invasives non justifiées avec  des conséquences sociales : refus des assurances ou surprimes, reclassement professionnel, …

« In fine, conclut Didier Leys (Lille), il ne faut pas raisonner devant un incidentalome sur la base de ce que l’on connaît des formes symptomatiques des anomalies découvertes. De plus, avant de demander une IRM, il faut se poser la question de savoir si l’on sera capable d’interpréter, et ne jamais perdre de vue les conséquences psychosociales de découvertes sans importance dans la plupart des cas. En bref, demander une IRM nécessite toujours réflexion sur sa pertinence et ses conséquences. »
 

Dr Chloé Vaneeren

Référence
Leys D : Prise en charge des pathologies cérébrovasculaires de découverte fortuite. Journées de neurologie de langue française (JNLF) : 16-19 avril 2019.

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