Défibrillateur automatique implantable : valeur pronostique de l’analyse dynamique de la repolarisation

Selon les recommandations en vigueur, le recours aux défibrillateurs automatiques implantables (DAI) se justifie chez les patients atteints d’une cardiomyopathie ischémique ou autre, dès lors que surviennent des troubles du rythme ventriculaire préoccupants dans un contexte de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique sévère (FE ≤ 35 %). A l’heure actuelle, en pratique courante, plus de 100 000 DAI sont implantés chaque année dans l’Union européenne, ce qui représente un budget de deux milliards d’€. L’efficacité de ces dispositifs médicaux semble largement dépendre de la pertinence des indications et, de fait, au vu des nombreuses données analysées de manière rétrospective, rares seraient les troubles du rythme traités de manière adéquate par un choc électrique ou un entraînement électrosystolique survenant aux moments les plus opportuns.

Optimiser les indications des DAI ?

L’impression actuelle est que les DAI ne rendent pas les services espérés et qu’il serait possible de mieux faire en identifiant les patients les plus vulnérables et les plus à même d’en bénéficier. En outre, ces dispositifs ne sont pas anodins car ils exposent à des évènements indésirables chez tous les patients et, selon les statistiques disponibles, près d’un patient sur quatre serait concerné dans les dix ans qui suivent l’implantation. Une infection du matériel ou un choc électrique inapproprié sont au palmarès de ces complications. Autant d’arguments pour poser au mieux les indications des DAI et repérer les malades susceptibles d’en bénéficier le plus. A cet égard, un marqueur électrophysiologique mériterait d’être utilisé pour atteindre cet objectif: il s’agit de l’analyse dynamique de la repolarisation (ADP) qui permet de quantifier les oscillations de basse fréquence en rapport avec l’activité sympathique, témoignant au passage d’une certaine instabilité rythmique. Cette technique pourrait prédire l’efficacité du recours prophylactique aux DAI, comme le suggèrent les résultats d’une étude de cohorte multicentrique prospective non randomisée, réalisée en Europe. Il s’agit en fait d’une sous-étude programmée, reposant sur l’EU-CERT-ICD (EUropean Comparative Effectiveness Research to Assess the Use of Primary ProphylacTic Implantable Cardioverter Defibrillators) impliquant 44 centres répartis dans 15 pays européens.

Près de 1 400 patients suivis à long terme

Au total, entre le 12 mai 2014 et le 7 septembre  2018, ont été inclus 1 371 patients atteints d’une cardiomyopathie ischémique ou autre, la FEVG étant dans tous les cas ≤ 35 %. Un DAI a été implanté à titre prophylactique chez 968 d’entre eux, selon les recommandations en vigueur. L’ADP a été effectuée sur les enregistrements d’un holter de 24 heures réalisé le jour qui a précédé l’implantation du dispositif ou lors de l’inclusion en cas de traitement médical conservateur excluant un DAI (n = 403). C’est la mortalité globale qui a constitué le principal critère de jugement. Les effets du traitement sur cette dernière ont été pris en compte dans le cadre de modèles intégrant les scores de propension et des analyses multivariées avec ajustements ad hoc.

Au terme des suivis médian de 2,7 années et de 1,2 année respectivement dans le groupe DAI et le groupe témoin, ont été dénombrés 138 décès (14 %) dans le groupe DAI versus 64 dans le groupe témoin (16 %). La mortalité a été réduite de 43 % dans le groupe DAI, le hazard ratio ajusté (HRa) étant en effet de 0,57 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,41 à 0,79 ; p = 0,0008). L’ADP est apparue comme une variable prédictive de la mortalité dans le groupe DAI (p = 0,0307). Le bénéfice thérapeutique, groupe DAI versus témoins (p < 0,0001), s’est avéré plus élevé en cas d’ADP caractérisée par une valeur d’au moins 7,5 degrés (n = 199), le HRa correspondant étant en effet de 0,25 (IC95 de  0,13 à 0,47) versus valeurs < 7,5 degrés (n = 1 166 ; HRa de 0,69 ; IC95 de 0,47 à 1,00 ; p = 0,0492 ; p interaction = 0,0056). Le nombre de patients à traiter a été estimé à 18,3 (IC95 de 10,6 à 4895,3) en cas d’ADP < 7,5 degrés et de 3,1 (IC95 de 2,6 à 4,8) en cas d’ADP > ou = 7,5 degrés.

Selon cette étude non contrôlée, l’ADP permettrait de prédire la mortalité chez les patients atteints d’une cardiomyopathie justiciable d’un DAI prophylactique. La confirmation de ces résultats par d’autres études prospectives pourrait déboucher sur une meilleure utilisation de ces dispositifs médicaux en les réservant aux cas où la vulnérabilité électrophysiologique s’avère significative en termes d’ADP. L’optimisation des moyens thérapeutiques passe par des approches innovantes et cette étude peut servir d’exemple…

Dr Philippe Tellier

Référence
Bauer A et coll.: Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre study. Lancet 2019. Publication avancée en ligne le 2 septembre 2019. European society of cardiology (Paris) : 31 août-4 septembre 2019.

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