Défibrillateur implantable : tout faire pour qu’il ne serve pas !

Notre attitude vis-à-vis de la mort subite par trouble du rythme ventriculaire a évolué au fil des innovations thérapeutiques. A la fin des années 50, synonyme de mort, la fibrillation ventriculaire (FV) marquait la limite de nos possibilités d’intervention. La mise au point des défibrillateurs externes, dont furent rapidement dotés les unités de soins intensifs cardiologiques (USIC), fit de cet événement jusque là métaphysique une pathologie curable. Mais il apparut assez vite que si la FV et les tachycardies ventriculaires (TV) étaient très fréquentes à la phase aiguë des infarctus du myocarde (IDM), ces derniers n’en étaient pas l’apanage et que de nombreux « cardiaques » chroniques décédaient également brutalement du fait de tels troubles du rythme. Pour traiter cet accident survenant dans l’immense majorité des cas loin des USIC, des équipes américaines mirent au point, à la fin des années 70, le défibrillateur automatique implantable (DAI). Les indications de ce dispositif se sont progressivement élargies malgré son coût élevé et, de traitement héroïque proposé dans quelques centres de pointe en cas de mort subite « rattrapée », il est devenu une thérapeutique systématiquement proposée en routine en prévention secondaire et plus récemment en prévention primaire aux victimes d’un IDM étendu.

Eviter le déclenchement du DAI

Mais nous ne sommes pas au bout du chemin. Si le DAI évite la plupart des morts subites il ne constitue pas, à proprement parler, une prévention des troubles du rythme ventriculaire graves qu’il ne fait que traiter lorsqu’ils surviennent. Le DAI n’est donc pas une solution parfaite puisqu’il demeure inefficace dans 5 % des cas environ, et que des chocs répétés ne sont pas sans conséquences : sans parler de l’anxiété qu’ils génèrent, ils peuvent être douloureux, sont parfois  précédés de syncope tandis que chez 10 à 25 % des patients ils surviennent sous forme de « tempête » parfois mortelle.

Le nouvel objectif est donc de poser des DAI mais de faire le maximum pour qu’ils ne se déclenchent pas ! Pour ce faire, deux pistes : la prescription d’antiarythmiques dont certains ont démontré leur efficacité dans cette indication particulière et l’ablation par radiofréquence du foyer arythmogène. Jusqu’à il y a peu de temps, cette seconde technique ne pouvait s’appliquer à tous les patients puisque seuls 5 à 10 % des sujets coronariens appareillés étaient suffisamment stables sur le plan hémodynamique lors d’une TV pour permettre la localisation du foyer.
La mise au point d’électrodes endocardiques autorisant un « mapping » électro-anatomique en rythme sinusal spontané ou lors d’un entraînement ventriculaire permet aujourd’hui, en théorie, d’élargir les indications de l’ablation par radiofréquence.

L’ablation réduit la fréquence des chocs

L’étude SMASH-VT (pour Substrate Mapping and Ablation in Sinus Rythm to Halt Ventricular Tachycardia) était destinée à valider l’intérêt d’une ablation préventive par radiofréquence chez les sujets porteurs d’un DAI (1). Les patients éligibles avaient une indication à la pose d’un DAI en prévention secondaire (antécédents de FV, de TV hémodynamiquement instable ou syncope lors d’une TV induite lors d’une exploration électrophysiologique) ou en prévention primaire à la condition que leur DAI se soit déclenché au moins une fois.

Cent vingt-huit patients répondant à ces critères ont été randomisés entre un DAI seul ou associé à une ablation par radiofréquence du foyer arythmogène après mapping électro-anatomique sans induction de TV. Aucun traitement anti-arythmique n’était autorisé.
Le critère principal de jugement était la survie sans déclenchement approprié du DAI.

L’ablation a été généralement bien tolérée sur le plan hémodynamique et la mortalité liée à l’intervention a été nulle. Trois complications ont cependant été dénombrées : un épanchement péricardique, une poussée d’insuffisance cardiaque et une thrombose veineuse profonde.

Après un suivi moyen de 22,5 mois, le DAI s’est déclenché au moins une fois (choc ou entraînement anti-tachycardie) chez 33 % des patients du groupe DAI seul contre 12 % dans le groupe DAI + ablation (p=0,007) (20 sujets du groupe contrôle contre 6 du groupe ablation ont reçu un choc ; p=0,003). La mortalité n’a pas été significativement différente dans les deux groupes (17 % avec le DAI seul contre 9 % avec les deux traitements ; p=0,29).

Des indications encore à préciser

Malgré ces bons résultats pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine il est trop tôt pour préciser la place de l’ablation par radiofréquence dans cette indication (2). D’une part parce que il faut être conscient du fait que l’efficacité et la tolérance de la technique d’ablation en rythme sinusal est très dépendante de la qualité et de l’expérience des opérateurs. D’autre part parce que l’on ne dispose pas de données suffisantes pour évaluer les mérites comparés de l’ablation et des anti-arythmiques dans cette indication. Pour l’éditorialiste, l’ablation par radiofréquence ne doit être envisagée aujourd’hui chez les porteurs d’un DAI que comme traitement de seconde ligne après échec des antiarythmiques prescrits pour chocs itératifs.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Reddy V et coll. : Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. N Engl J Med 2007; 357: 2657-65.
2) Estes N.A.: Ablation after ICD implantation. Bridging the gap between promise and practice. N Engl J Med 2007; 357: 2717-19.

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