Œdèmes maculaires par occlusion veineuse rétinienne : quelles options thérapeutiques ?

Des traitements anti-inflammatoires et anti-angiogéniques ont été développés pour la prise en charge de l’œdème maculaire secondaire à l’occlusion de la veine centrale de la rétine. Leur concentration intra-oculaire ne peut toutefois être maintenue sur une longue période après une seule administration, et de nombreuses injections sont parfois nécessaires dans les cas sévères. Ceci augmente le risque d’effets indésirables. L’implant oculaire intravitréen de dexaméthasone a été approuvé il y a quelques années par l’union européenne dans cette indication, dans l’objectif de réduire le nombre des injections. Une méta-analyse a été réalisée par une équipe chinoise, comparant l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’implant de dexaméthasone et celles de l’injection intra-vitréenne d’agents anti-angiogéniques (anti-VEGF) dans le traitement de l’œdème maculaire secondaire à l’occlusion de la veine centrale de la rétine.

L’analyse porte sur 4 essais randomisés contrôlés et 12 études « en vie réelle », incluant des patients chez lesquels le diagnostic d’œdème maculaire était porté depuis moins de 3 mois et « naïfs » de traitement. Les agents anti-angiogéniques sont injectés chaque mois au cours de 3 à 5 premiers mois, puis ensuite selon les besoins. La fréquence des implants de dexaméthasone varie entre 3 et 6 mois.

Supériorité des agents anti-angiogéniques sauf si l’implant de dexaméthasone est renouvelé avant 5 mois

Dans les essais randomisés, une seule injection de l’implant de dexaméthasone est associée, à 6 mois, à un gain d’acuité visuelle moins important que celui obtenu avec les agents anti-angiogéniques injectés selon le protocole. Avec un deuxième implant à 5-6 mois, le gain à 12 mois est également moindre. Les effets secondaires sont plus fréquents avec l’implant. Il s’agit notamment d’une augmentation de la pression intra-oculaire (risque relatif RR 3,89 ; intervalle de confiance à 95 % 2,12 à 7,03) et de l’apparition d’une cataracte (RR 5,22 ; IC 1,67 à 16,29).

Les études en vie réelle confirment la supériorité de l’efficacité des agents anti-angiogéniques à 6 mois et 12 mois, quand l’implant de dexaméthasone est renouvelé au bout de 6 mois. Une récidive de l’œdème maculaire est en effet fréquente 5 mois après la première injection. En revanche, si l’implant est renouvelé à intervalles de 4-5 mois, l’efficacité à 6 et 12 mois des deux types de traitement est identique.

Les auteurs déplorent le faible nombre d’essais randomisés disponibles, particulièrement sur le long cours. Ils permettraient de déterminer plus précisément les avantages et effets indésirables de l’un ou l’autre traitement, selon les intervalles d’administration.  

Dr Roseline Péluchon

Références
Ming C et coll. : Comparison of intravitreal dexamethasone implant and anti-VEGF drugs in the treatment of retinal vein occlusion-induced oedema: a metaanalysis and systematic review. BMJ Open 2020;10:e032128

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