Dépistage des cancers : l’Académie de Médecine fait le point

Paris, le mardi 7 mars 2017 - Le dépistage des cancers nous concerne tous. Faut-il vraiment s’y prêter ? Quelles sont les meilleures techniques ? A partir de quel âge ? Le dépistage des cancers, jusqu’au début des années 2000 apparaissait comme étant consensuel : qui pouvait s’opposer au dépistage d’une maladie potentiellement mortelle, pour la rendre curable grâce à la précocité du traitement ? Pourtant, depuis une dizaine d’années, cette stratégie, en particulier pour le cancer du sein fait l’objet d’un débat  scientifique très vif.

Dans ce contexte, l’Académie de Médecine vient de se saisir du sujet et a organisé à l’initiative du Pr Jacques Rouessé une séance publique le mercredi 1er mars dernier avec un intitulé clair : « Dépistage des cancers : pour ou contre ? ». Cette réunion  a permis de faire émerger  grâce aux interventions d’experts qualifiés, tous les arguments des uns et des autres, en matière de dépistage du cancer du sein, de la prostate, du côlon ou encore du poumon, du col de l’utérus… A cette occasion, l’Académie de Médecine a mené une enquête par le biais d’un questionnaire dans le Quotidien du Médecin auquel 607 médecins ont répondu : 80,7% d’entre eux sont favorables au dépistage du cancer du sein, 61,3% à celui du cancer de la prostate et 48% estiment que le test fécal immunologique est plus efficace pour dépister le cancer colorectal contre 43% qui préfèrent la colonoscopie.

Cancer du sein : le débat sur le poids des sur-diagnostics toujours pas tranché

Pour ce qui est du dépistage organisé du cancer du sein, le débat oppose ceux qui considèrent qu’il  réduit d’au moins 20% la mortalité par cancer du sein et ceux qui assurent que le sur-diagnostic et le sur-traitement consécutifs à ce dépistage ont des effets  néfastes qui en annulent les éventuels bénéfices. Selon le docteur  Brigitte Seradour (radiologue, coordinatrice du programme national de dépistage), « En 1980, les cancers du sein étaient le plus souvent palpables, les examens radiologiques moins performants, la taille plus volumineuse des tumeurs étaient responsables de traitements plus lourds avec un impact plus important sur la qualité de vie. Entre 2001 (avant la généralisation du dépistage) et  2008, l’observatoire des cancers du sein en France a mis en évidence une augmentation significative des cancers de moins de 10 millimètres, une baisse des envahissements ganglionnaires (44 à 32%) et une forte augmentation des cancers détectés sur des signes radiologiques ». Catherine Hill, épidémiologiste, chargée de lui apporter la contradiction, a souligné le caractère variable des évaluations des programmes de dépistage : « les estimations de la réduction du risque de décès apportée par le dépistage varient selon les auteurs de 10 à 35%. De même, les estimations du sur-diagnostic varient de 0 à 60%. Ainsi, Marmot et coll en 2013 concluent qu’il y a 3 cas de sur-diagnostic pour un décès évité par cancer  du sein, alors que d’autres évaluent à 1 cas de sur-diagnostic pour 2 décès par cancer évités. Selon d’autres  estimations, encore plus extrêmes proposées par la Cochrane nordique, il faudrait inviter 2000 femmes au dépistage pour éviter un décès et 10 femmes seraient diagnostiquées à tort ».

Dans ces conditions, faut-il jeter le bébé avec l’eau du bain ? Est-ce que le sur-diagnostic doit conduire à un arrêt du dépistage ? Aucun expert présent à la tribune ou dans la salle n’a explicitement réclamé l’arrêt du dépistage. Mais il est vraisemblable, comme l’a proposé l’Institut national du cancer après la concertation citoyenne, que des améliorations, notamment en terme d’informations des femmes, soient nécessaires, pour qu’elles puissent choisir, en toute connaissance de cause.

La défense du dosage du PSA toujours assurée

Pour ce qui est du dépistage du cancer de la prostate, cette réunion a permis la confrontation de deux médecins avec des points de vue diamétralement opposés. Contre ce dépistage, le professeur Gérard Dubois, épidémiologiste : « plusieurs études ont montré que le PSA permet de trouver des cancers de la prostate à un stade plus précoce, mais les études randomisées ne mettent pas en évidence de bénéfice du dépistage. Par contre, l’important sur-diagnostic et sur-traitement induits par l’usage extensif du PSA n’est pas sans sérieux inconvénients incontinence, impuissance, mortalité ». Comme le disent les institutions, l’Institut national du cancer, la Haute autorité de santé, en France, le bénéfice du dépistage du cancer de la prostate n’est pas clairement démontré. Selon le Pr Dubois : il est temps de conclure que la balance bénéfice/risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate. Le professeur Pierre Conort (Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) n’est pas d’accord : « le dosage du PSA largement diffusé en France au cours des 20 dernières années est contemporain d’une incidence croissante du cancer de la prostate, mais parallèlement on observe une diminution régulière de la mortalité spécifique. La question de la pertinence du dépistage est donc justifiée ». Le dosage du PSA  est une première étape qui peut rassurer s’il est bas, ou conduire à une IRM multimodale qui orientera ou non vers des biopsies ciblées. « Si le cancer est confirmé, mais de risque finalement faible, la surveillance active est une option facilement acceptée. Actuellement, le problème avec ce dosage n’est pas le PSA lui-même, mais ce que les médecins font du résultat ».

Cancer colorectal : discussions sur la méthode

Pour ce qui est du dépistage du cancer colorectal, largement abordé lors de cette réunion, la question n’est pas d’être pour ou contre, mais de définir la meilleure stratégie pour le mettre en œuvre. Là encore, il y a les partisans du test fécal immunologique, associé à une faible adhésion, avec des risques de faux positifs et négatifs et qui doit être pratiqué tous les deux ans. Et il y a ceux qui lui préfèrent une colonoscopie, tous les dix ans, nettement plus efficace, mais aussi plus coûteuse et avec un risque de complications (perforation digestive)…

Recherche des cellules tumorales dans le sang : une promesse, pas encore une réalité

La recherche permettra-t-elle de mettre un terme à ces débats, en offrant des stratégies de dépistage plus précises ? « De nouvelles approches de dépistage sont en développement et pourraient venir en complément des techniques actuelles d’imagerie, a affirmé le professeur Alain Puisieux (Centre Léon Bérard, Lyon). L’analyse de l’ADN dans le sang circulant est particulièrement prometteuse. Chez les patients atteints de cancer, une fraction significative de cet ADN libre est composée de l’ADN provenant de cellules cancéreuses. Ces approches sont en cours d’évaluation, principalement pour améliorer le suivi des patients.  Au niveau du dépistage, il serait ainsi possible de repérer des anomalies associées au développement de cancers agressifs. Mais attention, nous n’en sommes encore qu’au début de la recherche… ».

Dr Clémentine Weill

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