Dépistage du cancer de la prostate : Jim rouvre le débat

Ces dernières semaines, nous avons réalisé sur Jim un sondage sur les campagnes nationales de dépistage du cancer de la prostate. A la question « Etes vous favorable à des campagnes nationales de dépistage du cancer de la prostate ? » 64 % des participants ont répondu par l’affirmative, 34 % par la négative et 2 % ne se sont pas prononcés (661 lecteurs du Jim se sont exprimés lors de cette enquête). Rappelons que sur ce sujet qui est l’objet de débat dans le monde, à une question équivalente que nous avions posée en juin 2004, 33 % des professionnels de santé fréquentant le Jim s’étaient déclarés favorable à un dépistage systématique après 50 ans, 66 % opposés et 1 % ne s’étaient pas prononcés (sur 917 participants).  Alors que le sondage venait de s’achever nous avons reçu d’Alain Braillon et de Gérard Dubois d’Amiens une « lettre à l’éditeur » que nous avons choisi de publier ici pour amorcer le débat dans les colonnes du Jim. Les contributions de nos lecteurs sur ce thème seront bien sûr les bienvenues sous forme de réaction à cet article.

La rédaction

 

Le cancer dans la prostate n’est pas le cancer de la prostate !

 

Dr Alain Braillon, Pr Gérard Dubois,

Santé Publique
Hôpital Nord
80054 Amiens CEDEX 1

 

Le sondage du JIM « Etes vous favorable à des campagnes nationales de dépistage du cancer de la prostate ? » a été clos le 29 septembre. Sur 3 votants environ 2 répondent oui, 1 non et seuls 2 % ne se prononcent pas.

En 2007, nous avions publié une synthèse des recommandations internationales sur l’opportunité de ce dépistage compte tenu de la spécificité de la pratique en France. Hormis trois recommandations dont deux étaient le fait d’associations d’urologues, le consensus était, sur la vingtaine de recommandations étudiées, qu’il n’y avait pas d’argument suffisant pour promouvoir le dépistage. A la suite de cette publication, la presse grand public s’est interrogée sur la légitimité de notre exception française. Sandrine Blanchard, dans « Le Monde » du 18 septembre 2007, titrait son article « Dépister ou non le cancer de la prostate ». Le Pr William Dab (ancien Directeur Général de la Santé) y indiquait "Cette initiative sauvage, sans contrôle, n'est pas acceptable et est choquante », et le Pr Dominique Maraninchi, président de l'Institut national du cancer « Les conditions d'un programme populationnel de dépistage ne sont pas réunies ».
La publication cet été dans le New England Journal de Medicine de deux essais contrôlés (un nord américain « négatif », un européen « positif ») a été suivie de très nombreux articles dans la presse scientifique ou grand public. Les autorités de santé ont mis à jour leurs recommandations dans de très nombreux pays. Toute ambiguïté a souvent disparu, le message est généralement très clair : « il ne faut pas promouvoir ce dépistage ».

En effet, il y a une obligation de résultat quand des personnes bien portantes et qui n'ont rien demandé sont invitées fermement dans une filière de soins. Si l’on s’en tient au seul essai  positif, il faudrait soumettre au dépistage plus de 1400 personnes pour éviter un décès par cancer de la prostate. Mais entre les deux, il y a plus d’une centaine de biopsies (dont 3 % compliquées) et surtout une cinquantaine de sujets de traités avec les complications possibles que sont impuissance, incontinence ou rectites. Tout cela sans qu’il y ait pour eux le moindre bénéfice. Le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveur du dépistage, que cela soit à titre individuel ou collectif.

Quels enseignements tirer des résultats de ce sondage :

1/ Il traduit l’impact des campagnes nationales sous l’égide de l’Association Française d’Urologie, qui a récidivé pour la 4ème fois cet automne dans l’indifférence quasi générale en France. On aimerait que les très nombreuses instances, commissions et agences en charge de la santé soient plus vigilantes. En effet, la confusion est solidement installé en France dans le corps médical, comme l’indique ce sondage. Le retour à la raison ne sera pas facile. Mais le risque est un retentissement sur la participation aux dépistages organisés du cancer colorectal ou du cancer du sein qui eux ont pourtant fait la preuve de leur efficacité. Ce risque est d’autant plus sérieux que les taux de participation aux dépistages organisés du cancer colorectal ou du cancer du sein sont toujours loin des objectifs de qualité.

2/ Il confirme que la démarche rationnelle de la médecine basée sur les preuves (EBM, evidence-based medicine) se heurte encore à une autre rationalité qui est sociologique, celle de la croyance envers les leaders d’opinion.

3/ Il souligne que les expériences du passé sont oubliées. Les exceptions sont une des caractéristiques de la France. C’est une bonne chose par exemple pour la gastronomie avec tous ses fromages, mais en santé publique les exceptions ne sont pas une bonne chose pour la population. Les revues médicales internationales se sont d’abord étonnées de cette exception française, maintenant elles s’étonnent de sa persistance, années après années. Les exceptions ont la vie dure en France.

En 1968 Wilson et Jungner ont développé les critères nécessaires avant de proposer un dépistage. Le cancer de la prostate n’y satisfait toujours pas en 2009 ! Le dépistage du cancer de la prostate expose plus que tout autre cancer au risque de surdiagnostic avec le traitement d’un nombre considérable de cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques (soit parce que le cancer évolue trop lentement et que le sujet décède d’une autre cause, soit parce que le cancer régresse spontanément). Le cancer dans la prostate n’est pas le cancer de la prostate, en effet si 90 % des sujets âgés ont des cellules cancéreuses dans la prostate, le cancer de la prostate ne représente que 3 % des décès.

Dépister n’est pas forcément mieux. Ce n'est jamais simple : le bénéfice du dépistage ne va pas de soi ! Il faut démontrer que les avantages sont supérieurs aux inconvénients. Une procédure formelle d'autorisation, comme cela se fait pour l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament, est nécessaire pour les programmes de santé publique, comme l’a rappelé William Dab.

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Vos réactions (2)

  • bravo !

    Le 28 octobre 2009

    clair, argumenté et normalement audible par les autorités de santé publique.
    joel Pitre
    chirurgien

  • J'ai voté NON !

    Le 29 octobre 2009

    J'ai voté NON ! Pour les raisons invoquées par le Dr Alain Braillon et le Pr Gérard Dubois, en particulier trop d'interventions inutiles et néfastes.
    Mais je me fais pourtant dépister ! Et je suis au dessus des seuils de PSA... depuis mon premier dosage en 1999... à un taux quasi régulier : 3.4 en 99, 5,29 il y a qq mois, après passage à 5.9 en 2006.
    Mon ami le Pr Paul Perrin qui m'a conseillé ce dosage ne m'a jamais proposé de biopsie. Son principe, si je l'ai bien compris, est que l'essentiel est la variation de ce taux, bien plus que sa valeur absolue, au moins lorsqu'elle est "limite" haute.
    Cette position me semble de grand bon sens et répond à la remarque de l'article cité : "Le cancer dans la prostate n’est pas le cancer de la prostate, en effet si 90 % des sujets âgés ont des cellules cancéreuses dans la prostate, le cancer de la prostate ne représente que 3 % des décès".
    Doit-on être classé diabétique sur un seul dosage de glycémie à 10 mmole ?
    Je suis donc "contre" le dépistage tel que proposé : un dosage et classement en Kc et non Kc à partir d'un seuil fort discuté. Je suis "pour" un suivi des PSA + un examen clinique et paraclinique de qualité si les taux sont un peu élevés.
    Je n'ai pas connaissance de travaux ayant pris comme critère cette courbe des PSA. S'il n'a pas été fait, ne mériterait-il pas de l'être ?
    Dr Yves Gille, Lyon.

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