Dépistage du cancer de prostate : et maintenant ?

S’il est un sujet qui divise la communauté médicale, c’est bien celui du dépistage du cancer de la prostate et l’on a rarement vu deux camps s’affronter avec autant de véhémence. Les derniers travaux publiés, loin d’apaiser la polémique, l’ont semble-t-il plutôt attisée. Au centre des débats, le dépistage systématique par dosage du PSA.

Peu d’études jusqu’alors

Revenons un peu en arrière. En 2007, la revue Cochrane publie une méta-analyse sur le sujet. Seulement deux essais répondent aux exigences de la sélection et leur analyse a conduit les auteurs à la conclusion qu’il n’y avait pas d’évidence suffisante pour soutenir ou pour réfuter l’intérêt du dépistage systématique du cancer de prostate sur la mortalité. Les auteurs ajoutaient qu’il manquait aussi des données solides concernant les conséquences du dépistage sur la qualité de vie, les effets secondaires négatifs ou le coût du dépistage.

Et en mars 2009…

Nous en étions là quand en mars 2009, le New England Journal of Medecine publie simultanément les résultats intermédiaires de deux grands essais randomisés. L’un américain, dit PLCO (pour Prostate Lung Colorectal Ovarian), incluait plus de 76 693 hommes de 55 à 74 ans, et concluait qu’après un suivi moyen de 9 ans, il n’y avait pas de différence statistiquement significative de mortalité entre les patients dépistés et les patients non dépistés, malgré 17 % de cancers en plus découverts dans le groupe dépisté. Toutefois le point faible de cette étude était une «contamination» non négligeable du groupe témoin, c'est-à-dire que 50 % des patients de ce groupe avaient quand même réalisé des dosages de PSA, biaisant les résultats. D’autres biais pouvaient être dénoncés, comme un recrutement ciblé, la population recrutée étant largement constituée de blancs non hispaniques, et un manque de standardisation de la prise en charge après le diagnostic.

L’autre essai publié au même moment était européen, l’ERSPC ( European Randomized Study for Prostate Cancer), et les résultats intermédiaires intéressaient 162 243 patients répartis dans 8 pays. Ces résultats montraient une réduction de la mortalité par cancer de la prostate, de 20 % pour les hommes de 55 à 69 ans se soumettant au dépistage avec un intervalle de 4 ans entre les dosages. Les résultats recalculés en tenant compte seulement des patients parfaitement compliants, arrivaient à un gain de 30 % après un suivi moyen de 9 ans. Au total, 1400 hommes devaient être dépistés et 48 traités pour éviter 1 décès par cancer de prostate. L’évolution lente du cancer prostatique permet toutefois d’espérer que l’effet du dépistage s’accroisse avec le temps. La contrepartie est un nombre important de sur-diagnostics (environ 30 %) et donc de sur-traitements, et l’on se doit de constater que la mortalité globale n’est pas modifiée par le dépistage.

Les critiques sur la méthodologie de l’ERSPC concernent notamment des différences selon les pays dans les techniques de randomisation, de recrutement, les âges d’inclusion, les intervalles entre les tests (2 ou 4 ans), une non-synchronisation de tous les pays participants, une contamination des groupes témoins et enfin des protocoles de biopsies variant au long de l’étude.

Une dernière étude dont les résultats ne sont pas encore publiés, l’étude PTS (Protect T Study), apportera peut-être un éclairage supplémentaire. Les patients inclus dans cette étude sont en effet randomisés sur le dépistage et sur le mode de traitement.

Et maintenant ?

Beaucoup d’encre a coulé depuis la publication de ces études.

L’AFU ( Association Française d’Urologie) a publié très vite un communiqué de presse conjoint avec l’INC (Institut National du Cancer) et l’HAS (Haute Autorité de Santé), appelant à réétudier, «à la lumière de ces publications», les recommandations sur le dépistage et la prise en charge du cancer prostatique.

Quelques jours après, l’OPEPS (L’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé) publiait le rapport du Professeur Debré sur «le dépistage et le traitement du cancer de la prostate», dressant une sorte d’état des lieux en France.

Faisant écho aux craintes issues des résultats des études, les différents programmes de recherche prévoient  maintenant de se pencher plus particulièrement sur le problème des sur-diagnostics et des traitements par excès avec leurs séquelles «inutiles». Le programme de recherche PAIR (Programme d’Action Intégrée de Recherche) de l’INCA (Institut National Contre le Cancer), s’intéressera quant à lui aux points particuliers des techniques de diagnostic et à la prise en charge des séquelles. Le dernier plan cancer 2009-2013 mentionne lui aussi la nécessité de produire de nouvelles recommandations concernant les stratégies de diagnostic précoce et les différentes options thérapeutiques. Par ailleurs un programme pilote réalisé conjointement par la HAS et l’AFU s’est donné pour objectif d’évaluer et d’améliorer les pratiques professionnelles, sur la base d’un référentiel couvrant l’ensemble du parcours du patient.

Le cancer de la prostate est le 1er cancer en fréquence chez l’homme en France et le 2ème en termes de mortalité. L’extension des pratiques de dépistage ne devra bien entendu se faire que dans l’intérêt des patients et dans le but de réduire cette mortalité. L’important pourcentage de sur-diagnostics et de sur-traitements limite pour l’instant l’intérêt d’un tel dépistage. L’étude ERSPC le montre bien, qui, malgré la diminution du nombre de décès par cancer de prostate, ne prouve pas de diminution de la mortalité globale. Tant que ce problème ne sera pas résolu, il y a fort à parier que la polémique ne s’éteindra pas.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Rébillard X : Dépistage du cancer de prostate : le point sur les études. 103ème Congrès français d’urologie - Paris – 18 au 21 novembre 2009

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