Dépistage du cancer du poumon par le scanner spiralé : comment distinguer nodule bénin et nodule malin ?

Le dépistage du cancer du poumon à un stade précoce est une préoccupation réelle, dans la mesure où les formes évoluées de cette pathologie n ont pas de traitement curatif. Le scanner spiralé, utilisé dans des protocoles de détection récents, a dépisté des tumeurs qui étaient dans 60 a 85 % des cas au stade I ou IIa, c est a dire résécables. Il est cependant apparu que le scanner spiralé mettait également en évidence des nodules de malignité incertaine, dont la majorité se révèlaient finalement bénins. Plusieurs types de recommandations basées surtout sur la taille du nodule, plutôt que sur sa morphologie, ont été publiées ou sont en cours de publication, afin d’assurer une prise en charge adaptée.

Cette étude a inclus de façon prospective entre 2000 et 2004, une population de 4 401 travailleurs de 3 usines de traitement d’uranium, qui avaient des âges et des niveaux de consommation tabagique variés, actifs ou retraités et ayant été exposés à des carcinogènes tels que : uranium, plutonium, amiante, nickel, et béryllium. Avant le scanner initial, une radiographie et une spiromètrie étaient pratiqués. Sept patients chez qui la radio avait montré une tumeur sont sortis de l’étude et ont été soignés. Les patients inclus présentaient des cicatrices parenchymateuses. Par définition un nodule de longueur/largeur <3 mm et d’aspect uniforme ou présentant une calcification annulaire, était considéré comme bénin, alors qu’un nodule non calcifié aux bords irréguliers, quel que soit sa taille, était suspect : en cas d’aspect cicatriciel, de zones d’atélectasie, d’ inflammation, le nodule était qualifié d’indéterminé.

Un premier scanner a été pratiqué. Si 1 a 9 nodules étaient observés, le scanner était refait après 6 semaines. En cas de nodules de taille supérieure à 5mm et indéterminés, des scanners intermédiaires ont été répétés a 3, 6, et 12 mois. Lorsque les nodules mesuraient de 3mm a 4,9 mm, des scanners étaient réalisés à 6 mois et 18 mois. S’il existait plus de cinq nodules indéterminés, on se contentait d’un scanner a 6 mois.
 
Tous les malades ont été soumis à un scanner à 18 mois.

Les résultats sont les suivants :
1) 33 cancers bronchiques primitifs ont été identifiés, soit 3 cancers à petites cellules localisés au thorax, 19 non a petites cellules stade I, 5 stade II, 6 stade III ou IV. 29/33 lésions avaient une taille >10mm, et la moitié >20mm. 29/33 ont été détectés sur le scanner initial (19) ou final (10). 4/33 ont été dépistés pendant le suivi (croissance ou apparition d’un nodule).

2) Sur le scanner initial 1 535 nodules indéterminés ont été découverts chez  935 participants (22,3 %). Le suivi de ces nodules à 3 mois ou 6 mois a permis de diagnostiquer 3 cancers. Au vu de leur taille respective, et de cette étude précise on peu penser qu’un suivi à 1 an pour un nodule de taille<5 mm et 6 mois pour un nodule de taille >5 mm est peut-être suffisant.

3) Le suivi des 102 nodules suspects de malignité chez les 4 401 sujets, soit 2,3 % des patients a montré : 33 cancers primitifs, par biopsie simple, 20 cancers par biopsie chirurgicale, 5 tumeurs métastatiques. Trois patients sont décédés sans diagnostic, et 41 sont actuellement en cours d investigation.  Un PET scan s’est révélé négatif chez 15 d’entre eux.

4) L’analyse des résultats chez 807 patients avec nodule indéterminé (n=764) ou suspect (n=43) montre une sensibilité et une spécificité de l’œil du radiologue pour le dépistage de cancer de 84,2 % et 96,6 % respectivement. Il y a seulement 3 faux négatifs. Deux nodules sur 5 désignés suspects étaient cancéreux (VPP ; 37,2 %) et 3 nodules cancéreux avaient été lus « indéterminés » (VPN=99,6 %)-pour une probabilité de 2,4 % de cancer.

Dans cette étude particulière, où un seul radiologue lisait l’imagerie,  90 % des cancers ont été repérés sur le scanner initial ou final. Le suivi réalisé a eu un impact modéré. De plus, aucune des tumeurs ne mesurait moins de 5 mm lors de leur découverte, ce qui permet de penser qu’on peut « se passer » de scanners intermédiaires. Les rendements seraient peut-être modifiés par le scanners actuels où la définition est plus précise (coupes plus fines).

Au total, le scanner spiralé détecte beaucoup de nodules dont peu sont cancéreux. La sensibilité et la spécificité de l’œil du radiologue sont bonnes ici, et les faux positifs peuvent aujourd’hui être explorés par le PET scan ou des techniques biopsiques diverses si la taille des nodules est suffisante. 

Dr Isabelle Herry

Référence
Markowitz SB et coll. : “Ability of Low-Dose Helical CT To Distinguish Between Benign and Malignant Noncalcified Lung Nodules.” Chest 2007 ; 131 : 1028-1034

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