Dépistage du cancer du sein : la diminution du nombre de mastectomies n’est pas au rendez-vous

L’objectif principal du dépistage du cancer du sein est de raccourcir les délais diagnostiques et ainsi de réduire la mortalité. Autre bénéfice, parfois mentionné dans les dépliants ou sur les sites d’information, le dépistage organisé devrait également permettre de réduire le risque de chirurgie lourde en augmentant les chances de traitement conservateur. Mais une revue Cochrane, publiée en 2009, montrait au contraire une augmentation de 31 % des interventions chirurgicales et 20 % de mastectomies en plus chez les femmes soumises au dépistage systématique par rapport à celles qui n’étaient pas dépistées.

Une équipe norvégienne vient de publier les résultats d’une enquête évaluant l’impact des mammographies de dépistage sur la chirurgie du cancer du sein. En Norvège, le dépistage par mammographie a été mis en place progressivement à partir de 1996 et concerne les femmes entre 50 et 69 ans. Les auteurs ont recensé dans les registres nationaux 35 408 femmes âgées de 40 à 79 ans chez qui un cancer invasif ou un cancer canalaire in situ a été traité chirurgicalement entre 1993 et 2008.

Les données recueillies montrent que la réduction attendue du taux de mastectomies et l’augmentation de la pratique de la chirurgie non invasive ne sont pas au rendez-vous. Durant la phase d’introduction du dépistage systématique le taux de mastectomies a augmenté de 9 % (Hazard ratio HR 1,09, intervalle de confiance à 95 % IC95 : 1,03 à 1,14) pour les femmes de 50 à 69 ans invitées au dépistage, alors que pendant la même période il diminuait de 17 % chez les femmes plus jeunes non concernées par le dépistage et de 13 % chez les 70-79 ans.

Entre la phase de pré-dépistage (93-95) et la période de dépistage étendu à tout le pays (2005-2008), le taux annuel de chirurgie a augmenté de 70 % (HR 1,70, IC95 : 1,62 à 1,78), passant de 180 à 305 pour 100 000 dans le groupe des femmes invitées au dépistage. Chez les plus jeunes (40-49 ans), non invitées à se faire dépister, l’augmentation dans le même temps est de 8 % (HR 1,08, IC95 : 1,00 à 1,16), de 133 à 144 pour 100 000, alors que chez les plus âgées (70-79 ans),  le taux diminue au contraire, de 8 % (0,92, 0,86 à 1,00).

Certes, une diminution du taux de mastectomies est amorcée dans la période 2005-2008, de 30 % pour les femmes dépistées. Mais pendant cette période elles diminuent aussi de 35 % pour les plus jeunes et de 41 % pour les plus âgées. Selon les auteurs, cette diminution peut être attribuée à une évolution des techniques chirurgicales et aux prises en charge pluri-disciplinaires plutôt qu’à un réel effet direct du dépistage précoce. Les auteurs indiquent que dans certains pays, la pratique systématique d’une IRM en pré-opératoire et la facilité d’accès à la chirurgie reconstructrice semblent avoir récemment fait augmenter la pratique de la mastectomie.

L’introduction de la mammographie de dépistage en Norvège est associée à une augmentation de plus de 50 % des diagnostics de cancers invasifs chez les femmes de 50 à 69 ans et les carcinomes in situ représentent désormais 13 % des cancers diagnostiqués dans cette classe d’âge.

Dr Roseline Péluchon

Références
Suhrke P et coll.: Effect of mammography screening on surgical treatment for breast cancer in Norway: comparative analysis of cancer registry data.
BMJ 2011; 343: d4692 doi: 10.1136/bmj.d469

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