Dépistage organisé du cancer colorectal : le test Hemoccult II® dépassé ?

E.Dorval,
CHU Trousseau, Tours

 

La stratégie du dépistage organisé dans la population à risque moyen de cancer colorectal concerne les hommes et femmes de 50 à 74 ans sans symptômes ni antécédents personnel ou familial au 1er degré de néoplasie colorectale. Elle repose sur la pratique d’un test de sélection des sujets devant avoir une coloscopie.

Un test de sélection « idéal » se doit d’être peu coûteux, facile à réaliser, techniquement fiable et à la fois sensible et spécifique. S’agissant de la population soumise au test du dépistage du cancer colorectal, celui-ci devrait être capable de repérer tous ceux – et rien que ceux – qui ont un cancer ou un adénome à risque. En réalité « LE » test idéal n’existe pas car il y a une interaction entre la sensibilité du test, c’est-à-dire le nombre de vrais positifs qu’il détecte, et sa spécificité c’est-à-dire le nombre de faux positifs qu’il entraîne.

Les performances  de l’Hemoccult II®

Sensibilité, spécificité

Le test Hemoccult II® (2 prélèvements de la taille d’une lentille sur 3 selles successives) a une sensibilité d’environ 50 % signifiant qu’il détecte la moitié des cancers. Ce chiffre, bien que non négligeable, signifie également que le test « raterait » la moitié des cancers… Dans la stratégie de dépistage organisé, lorsqu’il est négatif, le test doit être répété tous les 2 ans ce qui permet de pallier en partie ce problème des faux négatifs et de limiter le nombre des cancers d’intervalle toujours difficiles à expliquer à un sujet ayant participé au test.

Le test Hemoccult II® a une spécificité élevée de 98 %, c’est-à-dire que ses faux positifs sont rares conduisant à un nombre limité de coloscopies inutiles. Il est à l’évidence important de limiter au mieux l’entrée dans le circuit de soins d’une population à la fois en bonne santé, asymptomatique et qui n’en a pas besoin.

Le test Hemoccult II® a une valeur prédictive positive élevée dépassant 50 %, c’est-à-dire que, en population à risque moyen, en cas de test positif, la coloscopie découvre plus d’une fois sur deux un adénome ou un petit cancer. Ce chiffre est à comparer au rendement de la coloscopie par exemple dans l’exploration des douleurs abdominales où l’on trouve moins d’un cancer pour 100 examens.

Le test Hemoccult II® est aujourd’hui le seul dont les essais randomisés en population à risque moyen ont démontré une réduction significative de mortalité par cancer colorectal. Ce n’est pas un examen diagnostique individuel, mais un outil de santé publique. C’est aujourd’hui le test retenu par les instances françaises et européennes pour le dépistage organisé du cancer colorectal ; il restera la référence jusqu’à ce qu’un autre test, immunologique probablement, démontre qu’il fait « mieux » en termes de sensibilité, mais sans perte de spécificité. Tout n’est pas résolu en particulier sur ce dernier point et il est aujourd’hui difficile de prédire quand ce nouveau test sera disponible. Quelques mois probablement, plus peut-être.

Quels bénéfices ?

La diminution de mortalité par
cancer au cours du dépistage du cancer colorectal est notamment liée aux performances du test. Mais elle est en réalité très largement influencée par le taux de participation de la population au test. Si, dans la population qui participe au test, on note une réduction de mortalité par cancer colorectal de 30 %, une participation de 50 % de la population cible ramène à 15 % la diminution de mortalité dans cette même population. Une forte participation au test est donc l’élément clé de la réussite de cette action de santé publique qui ne peut se concevoir sans une organisation rigoureuse. Tout changement du test de sélection doit donc intégrer non seulement ses performances supérieures, mais aussi sa meilleure acceptabilité par la population.

Les résultats de première campagne dans les départements français qui ont débuté depuis 2003 sur le dépistage sont très encourageants et confirment ceux des essais randomisés. Il apparaît en effet que, lorsque le cahier des charges de ce dépistage organisé est respecté, la participation de la population atteint ou dépasse les 50 %, et que pour un taux de tests positifs de 2,5 % environ, 85 % à plus de 90 % des coloscopies sont réalisées, permettant de découvrir plus d’une fois sur 2 une lésion (adénome ou cancer) dont le traitement est, dans plus de 75 % des cas, endoscopique ou
chirurgical seul sans recours à la
chimiothérapie.

Lorsque le cahier  des charges de ce dépistage organisé  est respecté, 
la participation de  la population atteint ou dépasse les 50 %.

La généralisation des campagnes de dépistage à l’ensemble des départements français sur les bases actualisées du cahier des charges des structures de gestion et des centres de lecture du test est donc attendue avec impatience cette année.

Quel avenir pour  les alternatives au test Hemoccult II® ?

Les alternatives au dépistage par l’Hemoccult II® dans la population à risque moyen sont nombreuses, cependant aucune n’a, à ce jour, démontré en population son efficacité en termes de réduction de mortalité et a fortiori de supériorité sur la stratégie utilisant
l’Hemoccult II®.
Ces alternatives où l’on distingue les évolutions techniques pour le test de sélection, d’une part, et les autres stratégies, d’autre part, sont à l’étude en France et dans les pays qui ont le dépistage de ce cancer comme objectif de santé publique.

Évolutions techniques

Elles concernent le test de sélection – aujourd’hui Hemoccult II® – qui pourrait être remplacé par un test plus performant sans changer la stratégie en 2 temps : sélection par un test dont la positivité doit conduire à la coloscopie de dépistage qui est l’outil de diagnostic mais aussi de traitement grâce à la polypectomie. La mise au point de ces tests est en cours.

Les tests immunologiques

Ils utilisent les anticorps antihémoglobine humaine spécifiques. Ces tests sont quantitatifs et leur lecture, automatique et non opérateur-dépendante, sera par ailleurs un avantage non négligeable. Ils pourraient remplacer le test Hemoccult II® à la condition qu’ils montrent en population que leur sensibilité lui est supérieure sans diminution de spécificité. Aujourd’hui, au seuil de positivité proposé par les fabricants, les tests immunologiques ont effectivement cette sensibilité plus élevée, mais au prix d’une spécificité plus basse et inacceptable en situation de dépistage. Le choix du seuil de positivité du test n’est donc pas fixé et devra probablement être supérieur au seuil actuel pour atteindre une spécificité « acceptable » avec l’espoir que la sensibilité reste « suffisante ».
Il s’agit là du choix du meilleur compromis entre sensibilité et spécificité dont l’enjeu est crucial. Le nombre de prélèvements de selles à effectuer est également à déterminer : 2 prélèvements, au lieu de 3 avec le test Hemoccult II®, pourraient être suffisants et possiblement un facteur de meilleure participation de la population au dépistage organisé. Les études en population doivent donc être poursuivies avant que le test immunologique ne puisse remplacer en routine le test Hemoccult II®.

Le choix du seuil de positivité du test immunologique n’est pas fixé
et devra probablement être supérieur au seuil actuel pour atteindre une
spécificité « acceptable » avec l’espoir que la sensibilité restera « suffisante ».

  La recherche des altérations de l’ADN fécal

Cette recherche, par desquamation cellulaire des polypes à risque et des cancers colorectaux dans la lumière colique est très prometteuse en raison d’une sensibilité et d’une spécificité théoriques telles que l’on pourrait envisager aussi leur utilisation dans des populations à risque élevé ou très élevé de cancer colorectal en association ou en alternative à la coloscopie systématique d’emblée. Les résultats publiés aujourd’hui sont cependant très discordants d’une étude à l’autre et assez loin de cette vision optimiste parce que la technique reste difficile, coûteuse et peu accessible, et parce que le type et le nombre des mutations à rechercher n’est pas encore défini de façon précise.

  La recherche d’altérations de l’ADN dans le sang pourrait être l’étape suivante s’il est démontré que sa présence a une valeur diagnostique précoce et suffisante. L’avantage supplémentaire d’une telle technique serait, bien entendu, de ne plus nécessiter le recours au prélèvement de selles qui est un frein possible à la participation actuelle aux campagnes de dépistage organisé par la recherche de sang dans les selles.

Autres stratégies pour un dépistage organisé

  La coloscopie courte (une fois dans la vie à l’âge de 50 ou 60 ans) suivie d’une coloscopie totale si l’on découvre un cancer ou un polype à risque est à l’étude dans plusieurs pays dont la Grande-Bretagne. Les coloscopies courtes sont réalisées en ambulatoire après un simple lavement et peuvent être effectuées par un personnel non médical formé. Les informations sur les essais en cours montrent que la participation de la population est variée, mais le plus souvent très en dessous de la barre des 50 % observés avec l’Hemoccult II® et parfois tellement basse qu’il paraît illusoire de penser qu’elle entraîne une réduction significative de mortalité dans la population entière. La pratique de la coloscopie courte est, par ailleurs, quasi inexistante dans notre pays et le transfert de tâche de la coloscopie vers les personnels paramédicaux n’est pas à l’ordre du jour.

Le transfert de tâche de la coloscopie vers les personnels
paramédicaux n’est pas à l’ordre du jour.

  La coloscopie totale pour tous d’emblée (une fois dans la vie ou tous les 5 à 10 ans après 50 ans ?) se heurte aux mêmes remarques et critiques auxquelles s’ajoutent, le coût pour la collectivité, la faisabilité liée au nombre potentiel d’examens et les problèmes de morbidité de l’examen, certes faible (0,3 %), mais difficilement acceptable pour une population non demandeuse, en bonne santé, asymptomatique et chez laquelle l’examen se révélera le plus souvent inutile. Cette pratique ne recueille d’ailleurs qu’une participation faible ou très faible dans les pays ou elle est autorisée ou recommandée, en particulier en Allemagne et aux États-Unis.

  La coloscopie virtuelle par colo-scanner est aussi sensible et spécifique que la coloscopie endoscopique, à condition d’utiliser un scanner performant et de ne tenir compte que des lésions de plus de 6 millimètres. Les limites à son utilisation sont nombreuses, en particulier disponibilité, irradiation et absence de possibilité de biopsies et de polypectomie devant conduire à réaliser une coloscopie endoscopique en cas d’examen anormal (30 % des cas). Les inconnues sont également nombreuses concernant les chances d’efficacité de cette méthode, en particulier la participation de la population, l’impasse faite sur les lésions planes ou inférieures à 6 millimètres ou encore la stratégie à mettre en œuvre si l’examen est positif (coloscopie d’emblée ou surveillance en cas de lésion de moins de 10 millimètres) ou négatif (répétition ? à quel rythme ?). Ces inconnues, doutes et incertitudes conduisent aujourd’hui à positionner cet examen en alternative à une coloscopie endoscopique lorsque celle-ci est impossible mais d’indication justifiée.

De nombreuses incertitudes conduisent à positionner la coloscopie virtuelle 
en alternative à  une coloscopie endo- scopique lorsque celle-ci
est impossible mais d’indication justifiée.

  La coloscopie automatique avec un système de progression contrôlé par air à basse pression (par exemple Aeroscope®) est une évolution technique de la coloscopie actuellement à l’étude.
Possiblement moins douloureuse et moins morbide, elle pourrait être également particulièrement fiable en raison d’une optique de l’endoscope avec vision sur 360° vers l’avant et vers l’arrière supprimant les angles morts derrière les plis coliques. Cet examen pourrait remplacer la coloscopie traditionnelle sans en modifier ni les indications actuelles ni nécessairement la pratique.

La coloscopie automatique pourrait remplacer la coloscopie traditionnelle sans en modifier ni les indications actuelles
ni nécessairement la pratique.

  La capsule colique est aussi à l’étude et les premiers travaux montrent sa faisabilité. Sa fiabilité et sa place dans l’examen du côlon, en particulier dans le dépistage du cancer colorectal, sont inconnues. 

Références

1. http://www.snfge.org/ : rubrique services professionnels ; onglet dépistage du cancer colique.
2. Le dépistage du cancer colorectal. État des lieux et perspectives.
E Dorval. Springer ed. Collection Dépistage et Cancer sous la direction de Daniel Serin. Paris 2006.
3. Faivre J et al. Reduction in Colorectal Cancer Mortality by Fecal Occult Blood Screening in a French Controlled Study. Gastroenterology 2004 ; 126 : 1674-80.
4. Pickardt PJ et al. Computed tomography virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003 ; 349 : 2191-200.
5.  Morikawa T et al. A Comparison of the Immunochemical Fecal Occult Blood Test and Total Colonoscopy in the Asymptomatic Population.
Gastroenterology 2005 ; 129 : 422-8.
6. Guittet L et al. Comparison of a guaiac-based and an immunochemical fecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007 ; 56(2) : 210-4.

Copyright © LEN Medical, Gastro enterologie Pratique, Octobre 2007

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