Le délai de réduction de la fibrillation de la tachycardie ventriculaire à l’aide de défibrillateurs est un déterminant majeur de la survie après un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. Pour réduire ce délai, l’American Heart Association (AHA) préconise plusieurs solutions : fournir plus de défibrillateurs externes automatisés ( DEA) aux intervenants traditionnels (police, pompiers, ambulances...), entraîner le personnel des lignes aériennes et placer des DEA dans les avions, placer des DEA dans des endroits publics et entraîner des volontaires.
Cette revue de la littérature avait pour but d’évaluer et de discuter l’efficacité clinique, l’impact sur la santé publique et les résultats de l’analyse coût/bénéfice de l’accès public à la défibrillation (APD).
La première question soulevée par les auteurs est de savoir si l’accès public à la défibrillation est efficace cliniquement. La réponse a la question semble être positive : le taux de survie a été amélioré lorsque des DEA ont été implantés dans des casinos, des gares, des aéroports, des avions…Les résultats de la récente étude PADT (Public Access Defibrillation Trial) ont montré un doublement de la survie après arrêt cardiaque lorsque des volontaires ont été entraînés et pourvus de DEA dans des groupes de population. Ces résultats sont cependant difficilement extrapolables car seulement 15 à 20 % des arrêts cardiaques surviennent dans des endroits publics et il est ardu de prédire où vont avoir lieu les futurs arrêts et à quel rythme.
La seconde question est de savoir quel est le coût /bénéfice de l’accès public à la défibrillation. L’analyse coût/ bénéfice de l’étude PADT n’est pas encore disponible et les études précédentes manquent de précisions sur les coûts, les résultats ou les deux. Des données provenant de sources multiples indiquent que les DEA implantés sur des sites avec un taux estimé d’1 arrêt cardiaque tous les 5 ans, comme cela est recommandé par l’AHA, ne s’adressent qu’à environ 1 à 2 % des arrêts hors de l’hôpital et n’ont qu’un impact minime sur la survie globale des patients. On peut alors se demander si l’argent dépensé pour l’accès public à la défibrillation ne serait pas plus utilement employé pour des moyens alternatifs comme l’amélioration du temps d’intervention des ambulances (qui dans une étude a doublé le taux de survie).
Les auteurs concluent que s’il peut être intéressant et d’un bon rapport coût/bénéfice d’implanter des DEA sur les lieux où le risque est le plus élevé comme les aéroports ou les casinos, cela n’aurait qu’un impact limité sur la santé publique. L’implantation de DEA sur des lieux disséminés avec un faible risque d’arrêt cardiaque n’est probablement pas d’un bon rapport coût/bénéfice et cet argent devrait être mieux employé pour des interventions alternatives dans les maladies coronaires.
Cette revue un peu polémique de la littérature est cependant pragmatique, car pour tous les services de santé du monde, l’argent est rare et doit être employé au mieux des intérêts du public. On n’en attendait pas moins des auteurs écossais de cette revue que de mettre en évidence ce qu’est un bon rapport coût/bénéfice !
Dr Serge Brugier
