Des endoprothèses métalliques pour les sténoses gastrointestinales

Des sténoses gastrointestinales (SGI) bénignes peuvent survenir sur tout le tractus digestif et relever de causes variées. Leur traitement est essentiellement endoscopique, reposant sur la dilatation par ballon, l’injection locale de corticoïdes, des incisions, ou des endoprothèses couvertes auto-expansibles métalliques (ECAM). Efficaces, ces méthodes ne mettent pas à l’abri des récidives ni, pour les ECAM, des migrations. Le recours à un « stent » métallique tressé, entièrement recouvert, dont la forme en haltère (un bourrelet à chaque extrémité) s’oppose aux migrations, dit LAMS, a fait ses preuves dans d’autres indications (drainage de collections pancréatiques).

Des auteurs de Salt Lake City procèdent à une revue de la littérature sur l’utilisation des LAMS dans les SGI et ont exploité 4 études rétrospectives et 13 cas cliniques, regroupant au total 138 malades, dont 109 traités auparavant sans succès par divers procédés.

En règle générale, après visualisation de la SGI, un fil-guide est introduità travers elle sous amplificateur de brillance, puis le dispositif est positionné et déployé à travers la sténose.

Une approche prometteuse pour les sténoses courtes

En matière de SGI œsophagiennes, le plus souvent sur anastomoses, (mais aussi après ingestion de caustiques ou irradiation), 22 cas ont été identifiés ; malgré 7 accidents (migration, angulation du LAMS), la plupart des malades ont été débarrassés de leur dysphagie après le retrait du dispositif, laissé en place durant un temps variable (2 à 3 mois au cours desquels un régime alimentaire doit être suivi) et on n’a pas noté de récidive. Un sujet a toutefois développé une nouvelle SGI à proximité de la précédente.

Pour les lésions gastriques, 20 cas traités par LAMS ont été répertoriés. Les SGI pouvaient siéger sur anastomoses, ou être d’origine peptique ulcéreuse, musculaire (sténose du pylore), voire maligne dans un cas (disparition des symptômes après 1 mois). Il n’y a eu que 2 complications : une ulcération obligeant à retirer la prothèse à J 28 et une hémorragie traitée par une embolisation de l’artère gastrique droite. La LAMS a été laissée en place de 1 à 10 mois, à l’issue desquels 15 des 20 patients se sont déclarés améliorés. Cependant, 2 d’entre eux ont dû être opérés et un autre devait être régulièrement dilaté.

En ce qui concerne, les 36 SGI gastro-jéjunales ou du grêle, la cause en est le plus souvent peptique sur une anastomose (33 cas) ou une pancréatite chronique. Six complications ont été observées (3 migrations, 2 ulcérations, une perforation opérée aussitôt). Une amélioration a été reconnue 27 fois et il n’y a pas eu de récidives.

Des SGI coliques ont donné lieu à 11 LAMS dont 10 sur sténoses anastomotiques ; il y a eu une migration de LAMS, et 7 des 11 patients ont été guéris de leurs symptômes de subocclusion, mais 3 ont récidivé (2 ont reçu une nouvelle prothèse et un a été opéré).

Au total, il s’agit d’unre thérapeutique prometteuse, dans les sténoses courtes.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Larson B et Adler DG : Lumen-apposing metal stents for gastrointestinal luminal strictures: current use and future directions. Annals Gastroenterol., 2019;32:141-146. doi: 10.20524/aog.2018.0337.

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