Des patients dispensés de biopsie de la prostate grâce à l’IRM ?

La suspicion clinique de cancer prostatique (CP) débouche en règle sur une biopsie standard transrectale guidée par l’échographie. Ce geste qui permet de recueillir 10 à 12 carottes de tissu prostatique comporte deux écueils : sous-détection de cancers de haut grade, cliniquement significatifs, d’une part, surdiagnostic de cancers de bas grade cliniquement non significatifs, d’autre part. Ce dernier cas de figure connu pour sa fréquence peut avoir des conséquences médicales dévastatrices et injustifiées pour le patient concerné qui ne tire aucun bénéfice d’un traitement ou d’une surveillance inadaptés. L’IRM multiparamétrique offre une alternative à la stratégie diagnostique standard, dans la mesure où une biopsie ciblée n’est en principe réalisée qu’en cas de résultats positifs de l’imagerie en question.

Comparaison de deux stratégies : biopsie d’emblée ou guidée par les données de l’IRM

Cette imagerie non invasive peut donc jouer le rôle de filtre et éviter les biopsies inutiles, comme le suggèrent les études unicentriques déjà disponibles. Il manquait une étude randomisée de grande envergure, à la fois multicentrique et internationale, pour donner plus de consistance aux hypothèses actuellement autorisées. Tel est l’objectif de PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image Guidance or Not?) qui est en fait un essai comparatif pragmatique de non-infériorité (1).

Chez les 500 patients inclus dans l’étude, le diagnostic de CP était soupçonné sur des arguments cliniques ou biologiques, le plus souvent une élévation significative des taux plasmatiques de PSA. Aucune biopsie n’avait été réalisée auparavant. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) IRM multiparamétrique conditionnant et guidant la biopsie effectuée hors de l’aimant, mais basée sur les images de l’IRM fusionnées ou non en temps réel à celles de l’échographie ; (2) biopsie prostatique transrectale standard d’emblée avec prélèvement systématique de 10 à 12 carottes, guidé par échographie. Le critère de jugement primaire était la proportion des diagnostics de CP cliniquement significatifs (score de Gleason ≥ 7). La proportion de CP cliniquement non significatifs représentait le critère secondaire.

Dans le groupe IRM (n = 252), 71 patients (28 %) ont été dispensés de biopsie devant l’absence d’arguments diagnostiques nécessaires et suffisants, selon le logiciel Prostate Imaging–Reporting and Data System, version 2.8. Un CP cliniquement significatif a été diagnostiqué par la biopsie chez 95 participants de ce groupe (38 %), versus 64 chez les 248 patients (26 %) de l’autre groupe. La différence intergroupe ajustée a été évaluées à 12 points de pourcentage ; intervalle de confiance à 95 %   [IC], 4 à 20; p = 0,005). L’IRM complétée ou non par une biopsie ciblée s’est avérée non inférieure à la biopsie standard et l’IC à 95 % plaide en faveur de la supériorité de cette stratégie orientée versus la stratégie classique. Par ailleurs, dans le groupe IRM, la proportion de diagnostics de CP cliniquement non significatifs s’est avérée significativement plus faible, soit une différence ajustée de –13 points de pourcentage (IC, -19 à -7; p < 0,001).

Cette étude randomisée, à la fois multicentrique internationale et pragmatique constitue une avancée indéniable. En l’occurrence, le pragmatisme s’est exercé en permettant à l’opérateur de réaliser sa biopsie avec le protocole d’imagerie de son choix, avec en corollaire une hétérogénéité méthodologique qui est un choix délibéré (2).

Une piste pour lutter contre les surdiagnostics

Face à une suspicion clinique ou biologique de CP, l’IRM multiparamétrique en première intention devrait conditionner et orienter la biopsie prostatique. Cette stratégie semble répondre aux exigences actuelles en termes de coût et d’efficacité clinique, mais avant d’accéder à la pratique médicale, les précautions d’usage s’imposent : préciser la sensibilité probablement élevée de la technique (versus échographie) et répliquer les résultats de PRECISION sur une échelle encore plus grande, dans les conditions du monde réel qui ne sont pas celles des études randomisées. Il faut aussi intégrer le coût de l’IRM multiparamétrique, en termes de développement, d’équipement, de formation et de fonctionnement, car cette technique sophistiquée n’est pas accessible partout, de sorte qu’on manque de données pour chiffrer avec précision le rapport coût/efficacité (2).

C’est à ce prix que la lutte contre les surdiagnostics et les excès thérapeutiques pourra progresser pour le plus grand bénéfice des patients, des médecins et du système de santé (2).

Dr Philippe Tellier

Références
(1) Kasivisvanathan V et coll. : Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018; 378:1767-1777.
(2) Barry MJ & Rosenkrantz AB. MRI-Targeted versus Ultrasonography-Guided Biopsy for Suspected Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018; 378: 1835-1836.

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Vos réactions (1)

  • Evaluer l'agressivité tumorale

    Le 18 mai 2018

    Ce qui importe le plus dans ce diagnostic, ce n’est plus de prouver la présence du cancer de la prostate, mais son agressivité.

    Le suivi des dosages de PSA est, bien souvent, assez significatif à cet égard.

    Ce qui compte est de savoir si ce cancer est agressif ou quiescent, capable ou non de métastases.

    Les cancers quiescents, pour le moment, sont démontrés, la plupart du temps, que par des courbes EXCEL presque plates et portant sur de nombreuses antériorités de PSA sur des années.

    Depuis 1986, il peut exister de nombreux dosages de PSA

    Par exemple, le patient apporte trois résultats lors de la première consultation. On trace la courbe sur trois points. Puis les demandes d’antériorités nous parviennent.

    Surprise la plupart des PSA peuvent s’aligner ou presque sur la droite initiale en s’alignant sur cette droite ou presque.

    Les cancers métastasiants ont la curiosité, non pas d’être devenus métastasiants au fur et à mesure de leur volume. En fait ils sont métastasiants, dès leur naissance, avec un pouvoir assez surprenant.

    Il peut même arriver qu’il y ait plus de cellules de métastases dans le squelette que dans la prostate. Jusqu’au cas extrême de la migration totale. Toutes les cellules ont quitté la ruche, comme un essaim.

    La biopsie de la métastase est là ! Cancer prostatique sans discussion. Mais la prostate, elle, est vide : pas de cellules cancéreuses. Bref il y a deux sortes de cancer prostatique.

    Malgré les complications de la biopsie la suspicion de cancer prostatique devant un PSA au-dessus de 6 ng/ml débouche sur douze biopsies par voie transrectale (d’où les infections) guidée par l’échographie.

    Les appréhensions de complications ou de diagnostics sous ou surestimés par les scores de Gleason sont restées. Les sources de difficultés des biopsies, laissent hésitants certains.

    PRIMUM NON NOCERE.

    Un travail américain sur les complications des biopsies selon une revue de littérature entre 2010 et 2015, recense les cas d’infections, saignements (hématurie, rectorragie, hémospermie), signes de prostatisme (dysurie, pollakiurie), rétention aiguë d’urines et troubles érectiles sur 119 publications.

    Les biopsies, peut-être, seront destinées à être reléguées aux archives, le score de Gleason étant devenu très discutable. Mais comment à ce jour se passer de ces biopsies ? Ce jour n’est pas encore arrivé !

    Je crois dans les possibilités que pourront offrir par la suite, en remplacement des biopsies, les travaux menés sur les cellules tumorales circulantes (CTC) retrouvées dans le sperme fait connu depuis 1950.

    Le docteur Patrizia Paterlini Bréchot s’occupe des CTC dans le sang. Elle m’écrit :

    « … Je l'avais proposée (les CTC dans le sperme) au Profs Debré et Peyromaure. Le projet s'était arrêté faute de prélèvements et de financements ! »

    Avec la recherche, dans le sperme, des CTC pas de faux négatifs. Et surtout une possibilité par cultures cellulaires de distinguer les CTC quiescentes et les CTC métastasiantes selon les théories de S. Paget.

    Stephen Paget (1855-1926) a été le premier à postuler le rôle important joué par le micro environnement dans la formation des métastases. Le concept de sa théorie des «semences et du sol» a été soutenu et confirmé par de nombreuses publications.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite

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