Des statines pour presque tous les diabétiques ?

2005 : les Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaborators montrent, via les résultats d’une méta-analyse de 14 essais randomisés intéressant le traitement par statines, que l’abaissement de 1 mmol/l du LDL-cholestérol réduit d’environ un cinquième le risque d’événement vasculaire majeur, chez des participants ayant un large éventail de facteurs de haut risque cardiovasculaire, indépendamment des profils lipidiques et des caractéristiques de base, diabète inclus.
Mais des incertitudes persistent sur les effets des statines chez les diabétiques, par manque d’informations sur les effets séparés sur les événements coronariens majeurs (infarctus du myocarde, décès d’origine coronarienne), la survenue d’un accident vasculaire cérébral  (AVC), la nécessité d’une revascularisation coronarienne, ou l’utilité des statines chez les diabétiques indemnes d’antécédents de maladie vasculaire occlusive.  
2008 : les auteurs du CTT lèvent les incertitudes en publiant les résultats d’une nouvelle méta-analyse, celle des données des diabétiques ayant participé aux essais, avec pour atout une très vaste population d’étude.

Cette nouvelle méta-analyse a porté sur 18 686 sujets diabétiques, 1 466 atteints de diabète de type 1 et 17 220 de diabète de type 2, au sein d’ une population comptant en outre 71 370 non-diabétiques, provenant de 14 essais randomisés intéressant le traitement par statines. Les estimations pondérées des effets cliniques ont été effectuées pour une réduction de 1 mmol/l du HDL-cholestérol, au cours d’un suivi moyen de 4,3 années (extrêmes : 1,9-5,6 ans) au cours duquel 3 247 événements vasculaires majeurs sont survenus chez les diabétiques.

Une réduction de la mortalité toutes causes chez les non-diabétiques et chez les diabétiques

L’analyse révèle, chez les diabétiques, une réduction de 9 % de la mortalité toutes causes par mmol/l de réduction du LDL-cholestérol (ratio de risque, RR = 0,91 IC à 99 % 0,82-1,01 ; p = 0,02), semblable à celle observée chez les non-diabétiques (RR = 0,87 ; 0,82-0,92 ; p < 0,0001). Cette réduction reflète une réduction significative  de la mortalité vasculaire (RR = 0,87 ; 0,76-1,00 ; p = 0,008), semblable qu’il y ait ou non diabète, sans argument pour un excès de risque de décès de cause non vasculaire (RR =0,97 ; 0,82-1,16 ; p = 0,7) chez les diabétiques.

Une réduction des événements vasculaires majeurs chez les non-diabétiques et chez les diabétiques

Les résultats montrent une baisse de 21 %, significative, de l’incidence des événements vasculaires majeurs par mmol/l de réduction du LDL-cholestérol chez les diabétiques (RR = 0,79 ; 0,72-0,86 ; p < 0,0001) semblable à celle observée chez les non-diabétiques (RR = 0,79 ; 0,76-0,82 ; p < 0,0001).
Chez les diabétiques l’analyse relève une réduction des infarctus du myocarde ou des décès d’origine coronarienne (RR = 0,78 ; 0,69-0,87 ; p < 0,0001), une diminution de la nécessité de revascularisation coronarienne (RR = 0,75 ; 0,64-0,88 ; p < 0,0001) et une réduction des AVC (RR = 0,79 ; 0,67-0,93 ; p = 0,0002), et ces effets étaient semblables que les participants soient diabétiques ou non.

L’incidence des événements vasculaires majeurs a diminué d’un cinquième environ par réduction de 1 mmol/L du LDL-cholestérol chez les diabétiques, et cet effet s’est avéré semblable quels que soient le type du diabète, le sexe des participants, leur âge, leur indice de masse corporelle, l’existence d’une HTA traitée, le statut tabagique, le débit de filtration glomérulaire estimé, semblable aussi dans les différents sous-groupes de taux lipidiques (cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides, rapport LDL/HDL).
À 5 ans, pour 1 000 traitements par statines attribués, le nombre de participants diabétiques ayant eu un événement vasculaire majeur a diminué de 42 (IC à 95 % 30-55), le bénéfice absolu étant plus fort chez les diabétiques ayant une maladie vasculaire connue à l’entrée dans l’essai (57 participants de moins ayant eu un événement vasculaire majeur, IC à 95 % 34-80) que chez ceux sans antécédent de ce type (36 IC à 95 % 23-49)

Les résultats de cette méta-analyse, convaincante quant aux effets bénéfiques du traitement par statines sur le risque d’événement vasculaire majeur dans une vaste population atteinte de diabète, comptant aussi des diabétiques sans antécédent connu de maladie vasculaire, et laissant apparaître des bénéfices semblables à ceux observés chez les non-diabétiques, suggèrent, selon les auteurs, de larges indications des statines, chez presque tous les diabétiques, qu’il y ait ou non maladie vasculaire et quel que soit le profil lipidique. Ils considèrent le traitement comme inapproprié lorsqu’il y a préoccupation en terme de sécurité (grossesse, par exemple) ou lorsque le risque absolu à court terme de maladie vasculaire est faible (comme dans le diabète de type 1 de l’enfant).
L’auteur du commentaire accompagnant, dans le Lancet, cette publication, rappelle que si on peut attendre des statines une réduction de l’incidence des infarctus du myocarde fatals et non fatals, « elles ne sont pas la panacée » et que les patients sous statines sont exposés à d’autres causes de morbidité et de mortalité. Il insiste sur la nécessité de prendre en compte aussi l’espérance de vie et l’importance des modifications du mode de vie visant notamment l’arrêt du tabagisme, une alimentation saine et une activité physique régulière.

Dr Claudine Goldgewicht

Références
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins : a meta-anlysis. Lancet 2008 ; 371 :117-25.
Cheung MMY. Statins for people with diabetes. Lancet 2008 ; 371 : 94-5.

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