Déserts médicaux : les vieilles recettes du Trésor public

Paris, le lundi 4 novembre 2019 – L’examen actuel par le Parlement du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) a donné lieu aux mêmes tentatives avortées de limiter la liberté d’installation des médecins. Chaque année en effet, des parlementaires de tous bords tentent de déposer des amendements en vue de mettre en place un système coercitif. Fait inédit cet automne, les propositions dans ce sens n’émanent pas seulement des élus, mais du ministère des Finances. La Direction du Trésor consacre en effet une partie de sa publication mensuelle, Trésor Eco, à cette question, bien qu’elle ne soit pas directement liée à ses prérogatives et préoccupations habituelles.

La régulation des infirmiers et des kinésithérapeutes : une recette applicable aux médecins ?

Constatant l’échec relatif des mesures incitatives mises en place jusqu’à aujourd’hui et plus encore leur manque de lisibilité, à l’instar de nombreuses institutions avant elle, la Direction du Trésor préconise d’appliquer aux médecins un dispositif similaire à celui qui a été imposé aux infirmières et aux kinésithérapeutes : l’impossibilité de s’installer dans une zone "sur dense" en dehors d’un remplacement (en cas de départs à la retraite notamment). Cette régulation cependant pourrait ne pas s’adapter si simplement à la démographie médicale : difficile notamment de considérer que certaines zones soient "trop" dotées en médecins. La Direction du Trésor est cependant consciente qu’un tel système devrait faire l’objet d’une négociation avec les médecins et devrait être à la fois progressif et temporaire.

Une seconde chance aux recalés de justesse

D’autres idées moins souvent formulées et moins susceptibles de susciter les critiques les plus véhémentes sont avancées par la Direction du Trésor. Elle remet ainsi au goût du jour une proposition défendue dès 2012 par François Bayrou pendant sa campagne pour la présidentielle : permettre aux meilleurs des étudiants recalés à l’issue de la première année de médecine de pouvoir poursuivre leurs études en l’échange de l’engagement de s’installer pendant dix ans dans une zone sous dotée. « Ce contrat s’apparenterait ainsi à un contrat d’engagement de service public mais sans accord financier » détaille la Direction du Trésor.

Ophtalmologie dans la Creuse : vision déformée du problème ?

Enfin, la Direction suggère de concentrer les places allouées dans les spécialités les plus attractives dans les localités les moins bien dotées (qui ne sont cependant pas toujours celles qui abritent les CHU). Elle est convaincue en effet : « Les chiffres attestent que les étudiants sont prêts à changer de lieu de formation pour exercer la spécialité qu’ils souhaitent ».

Les syndicats ont rapidement manifesté leur désapprobation face à de telles préconisations. Outre leur surprise et leur agacement de voir la Direction du Trésor s’intéresser à ce sujet (elle « a pourtant bien d’autres soucis dans notre pays », ironise la Confédération des syndicats médicaux français), beaucoup ont une nouvelle fois rappelé la dangerosité de vouloir restreindre la liberté d’installation des médecins et ont souligné combien les expériences étrangères en la matière apparaissaient des contre-exemples. S’ils savent qu’ils ont toujours eu sur ce point le soutien d’Agnès Buzyn, cette incursion de la Direction du Trésor représente cependant un signal inquiétant, quant à un durcissement des positions et de la pénétration au sein du gouvernement d’idées favorables à la contrainte. La proposition d’ouvrir certaines places en zone sous dense aux étudiants recalés pourrait davantage retenir l’attention de certains élus, mais elle fait tiquer la CSMF qui note : « voilà une bien curieuse vision de l’égalité des Français devant la maladie et la bonne prise en charge que véhicule le ministère des Finances ». Cependant ce dernier fait remarquer que compte tenu de la forte sélectivité des études de médecine (qui ne devrait être que légèrement amoindrie par la réforme en cours), il ne s’agit pas ici de sélectionner pour les zones sous dotées des médecins au rabais.

D’une manière générale, la CSMF et les autres syndicats estiment que ces propositions dénotent une méconnaissance du sujet et de la réalité du terrain. Le syndicat de médecins libéraux rappelle ainsi que l’une des clés du problème est l’installation tardive des jeunes médecins (38 ans en moyenne). « C’est bien parce qu’ils ne connaissent pas le mode d’exercice libéral qu’ils s’en détournent souvent : il est indispensable que leur formation s’ouvre largement sur l’exercice professionnel, en particulier en médecine de ville et en pratique libérale » martèle la CSMF. Et si des efforts ont été réalisés dans ce sens ces dernières années, ils restent insuffisants.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (5)

  • Et si l'Assurance maladie prenait sa part aux solutions ?

    Le 05 novembre 2019

    Les syndicats médicaux cherchent depuis trente ans une solution aux déserts médicaux. Et puis l’ORDRE a essayé de s’en occuper.

    C’est dans le paysage : les inégalités d’accès à la médecine fracturent la société française en deux parties : les habitants des grandes centres, les mégapoles (sauf leurs quartiers difficiles), de loin les plus chanceux et ceux qui vivent en milieu rural, bien plus défavorisés (à quelques exceptions près).

    La seule façon de parvenir à un résultat dans le domaine des déserts médicaux est de demander un effort à l’Assurance Maladie afin de réduire cette fracture. Ils ne peuvent s’entreprendre qu’à l’aide de décisions inégalitaires entre les CPAM dont les assurés vivent des inégalités flagrantes.

    Ces déserts médicaux ont des causes variées qui vont des problèmes démographiques, de la force/faiblesse des établissements de proximité, des divergences des époux et des associés pour diverses raisons.

    Le CNOM les a énumérées, il en reste. Ce ne sont pas les maisons médicales qui changeront cela bien au contraire !

    Cette tendance aux déserts médicaux s’aggrave si les hôpitaux référents de ces régions rurales sont de moins en moins performants du fait des pénuries en spécialistes ou par manque de matériel technique.

    La tendance aux déserts médicaux ne relève pas, toutes, de simples considérations économiques ou démographiques, loin de là. Le CNOM les avait mentionnées. Il en reste.
    Il existe des cas surprenants qu’aucun ministère ne peut ni concevoir ni solutionner. Pas même les syndicats ou les CDOM.

    J’en ai visité une douzaine au cours de missions de la MSA en 2005-2008 dans une trentaine de départements et soixante chefs-lieux de canton. Cela ne m’autorise certes pas à imposer mais à proposer des solutions.

    Quelques possibilités, faciles à mettre en place, pourraient avoir un effet rapide. Quelques suggestions :

    1-Supprimer le ticket modérateur dans les déserts médicaux.

    Le ticket modérateur, au lieu de modérer l’accès aux soins pour toutes les situations, génère des retards de première consultation préjudiciables essentiellement là où les populations sont en difficulté économique. C’est le cas presque toujours des déserts.
    Cela équivaut à augmenter les actes de 30 %. Cela conduit à un diagnostic précoce et à un moindre coût.

    2-Payer les médecins pour la totalité des actes sans ticket modérateur ni mesure discriminatoire
    Il faut que les praticiens qui osent prendre en charge des actes (propharmacien, échographies, radiographies et réductions du MS, gynécologies, biologies avec automate) soient payés en tiers payant, même si les actes sont réalisés le même jour, mieux encore s’ils le sont le même jour. Finie la NGAP !

    Tout cela constitue une dépense. Cependant, ces mêmes examens prescrits par un médecin du désert coûteront le même prix, auquel il faut ajouter les dépenses des déplacements, et les retards au diagnostic.

    3-Appliquer le tiers payant pour tous ceux qui le demandent sans restriction aucune.

    Les assurés qui vivent au désert ont rarement de quoi avancer les sommes dues à leurs praticien en tiers garant. Mieux vaut leur proposer le tiers payant sans obligations.

    Bref un catalogue qui a des résultats là où il les a. De là à transposer ces résultats à toutes les situations, rencontrées on peine à croire que cela soit possible dans tous les déserts médicaux. Il y manque le principal intervenant : l’Assurance maladie.

    Attendez-vous chers confrères à son hostilité. Le contraire serait une surprise !

    Dr JD

  • Qui fait quoi ?

    Le 05 novembre 2019

    Le trésor public fait de la politique médicale,
    vais je proposer au ministre une gamme de sanctions pour faire évoluer le Trésor car je suis pas content de cette administration ?

    Dr François Chassaing

  • L'étatisation à marche forcée

    Le 07 novembre 2019

    Qui ose, Conseil de l'Ordre et syndicats médicaux compris et même en premier lieu, appeler "profession libérale", la profession de médecin ? C'est l'étatisation, de cette activité économique qui se confirme, dans cette recommandation, après l'intervention d'une assurance (la SS) qui dit comment traiter un patient, réduisant une bonne pratique, à la satisfaction du concept de santé publique (un concept de masse, par nature) et non à celle de la santé d'un individu...
    Il est peut-être temps de réfléchir, pour ceux en charge de défendre la profession médicale ainsi que dans l'esprit des médecins, à un système comme en Angleterre, dans lequel, me semble-t-il, se côtoient une médecine étatisée et une médecine libérale.

    Dr Christian Trape

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