La Société Francophone de Diabétologie (SFD) et la Société
Française de Cardiologie (SFC) préconisent, dans leurs
recommandations de 2020, de recourir au score calcique pour
réévaluer le risque cardiovasculaire chez les diabétiques, tout au
moins quand ce dernier est jugé a priori très élevé.
Cette stratégie est confortée par une étude transversale de
prévention primaire dans laquelle ont été inclus 377 patients
asymptomatiques diabétiques à haut ou très haut risque de maladie
coronarienne (1). Tous les participants ont bénéficié d’une mesure
du score calcique et d’une tomoscintigraphie myocardique de
perfusion à l’effort ou après stress pharmacologique : c’est ainsi
qu’une ischémie myocardique silencieuse (IMS) a été diagnostiquée
chez près d’un patient sur dix (n=35 ; 9,3 %). Dans 14 cas, une
coronarographie a révélé des sténoses coronaires significatives qui
ont abouti le plus souvent (11/14) à une revascularisation
myocardique.
Un outil de reclassification
Dans le sous-groupe caractérisé par un haut risque
cardiovasculaire (n=242), le score calcique a été utilisé pour
réévaluer le risque à sa plus juste valeur :
(2) Haut (score 11-100 avant 50 ans ou 101-400 après 60 ans : n=38)
(3) Très haut (score 101-400 avant 60 ans ou >400
unités Agatston : n=45) : chez ces derniers, la tomoscintigraphie
d’émission monophotonique de perfusion ou de stress a révélé une
IMS chez sept patients avec revascularisation myocardique dans cinq
cas.
Chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire,
le score calcique permet de réévaluer plus justement le risque
d’une maladie coronarienne dans 85 % des cas en l’amenant à une
valeur plus modérée (66 %) ou plus élevée (19 %). La recherche
d’une IMS peut s’effectuer plus sélectivement et plus
judicieusement en cas de très haut risque défini selon les valeurs
du score calcique en tenant compte de l’âge.
Le tissu adipeux épicardique pourrait être un marqueur de l’athérosclérose coronaire chez le diabétique
Une autre étude transversale (2) a établi une corrélation significative entre le volume du tissu adipeux épicardique mesuré par tomodensitométrie et le score calcique au sein d’une cohorte de 409 patients diabétiques (âge moyen 57±12 ans ; sexe masculin : 53 %). Le diabète qui était le plus souvent de type 2 (78 %) évoluait depuis en moyenne 14±10 ans. Le volume du tissu adipeux épicardique s’est avéré significativement (p<0,05) plus élevé -en analyse univariée- en cas de score calcique ≥100 unités Agatston (UA) (n=89 ; 22 %), soit 109±41 versus 89±35 cm3 (CAC<100). Une analyse multivariée qui a pris en compte de nombreux facteurs de confusion potentiels (âge, ethnie, HTA, dyslipidémies, tabagisme, macro- et microangiopathie etc.) a confirmé l’association entre les deux variables précédentes, l’odds ratio (OR) correspondant étant de 1,11 [IC 95 % 1,02-1,20] pour 10 cm3 à partir d’un score calcique ≥100 UA. Le tissu adipeux épicardique pourrait ainsi constituer un marqueur de l’athérosclérose coronaire chez le diabétique et en même temps contribuer à sa pathogénie… ce qui reste à confirmer.Dr Philippe Tellier
