Diabète gestationnel : quand prendre la décision de mettre fin à la grossesse ?

S. LE GOFF-MAZIGHI,

Hôpital Robert-Debré, Paris

 

Plusieurs équipes ont évalué le terme idéal d’accouchement en cas de grossesse compliquée de diabète gestationnel. En cas de diabète gestationnel non insulinorequérant bien équilibré, il n’y a pas lieu de modifier la prise en charge de la grossesse.En cas de diabète gestationnel sous insuline, si les risques maternels en cas de déclenchement à 39 SA ne semblent pas augmentés, les bénéfices néonataux semblent plus flous, si bien qu’il n’existe pas de consensus quant à l’attitude à adopter, bien que nombre de centres prônent une attitude active à partir de 39 SA.

Le diabète gestationnel(DG) est un trouble de la régulation glycémique diagnostiqué durant la grossesse, dont les conséquences obstétricales sont essentiellement la macrosomie foetale et ses complications obstétricales per-partum, les désordres métaboliques néonataux, le risque de détresse
respiratoire néonatale et la césarienne.

Définition

L’OMS définit le diabète gestationnel classe A de Whitecomme étant un « trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum ». Il s’agit d’une entité nosologique probablement impure, car comportant vraisemblablement de nombreux diabètes de type 2 diagnostiquésà l’occasion de la grossesse puisque recherchésà ce moment-là. Sa prévalenceen France varie de 1,5 à 6 %.

Données scientifiques orientant la prise en charge de fin de grossesse

La décision de mettre fin à une grossesse compliquée de DG répondrait à la conviction que le bénéfice d’une extraction foetale anticipée, soustrayant l’enfant au risque de macrosomie avec ses complications per-partum (dystocie des épaules, lésions du plexus brachial,fractures) et de complications métaboliques néonatales,serait supérieur au risque materno-foetal encouru (césarienne, détresse respiratoire).

● Une étude rétrospective conduite de 1983 à 1988 a comparé trois groupes (1) : le 1er de patientes avec DG ayant spontanément accouché au delàde 40 SA, le 2e de patientes avec DG ayant spontanément accouché avant 40 SA, et le 3e de patientes sans DG ayant spontanément accouché audelà de 40 SA. Hormis un poids de naissance plus élevé encas de DG insulinorequérant, aucune augmentation de la morbi-mortalité périnatale n’a été retrouvée en cas de poursuite de la grossesse au-delàde 40 SA en cas de DG.

● Une autre étude rétrospective a comparé les issues de grossessede patientes ayant un DG insulinorequérant, situation dans laquelle deux politiques de prise en charge ont successivement été appliquées(2) : la 1re autorisait la poursuite de la grossesse jusqu’à 40 SA à moins d’une macrosomie foetale ; la 2e optait pour un déclenchement (ou une césarienne si le poids foetal estimé était> 4 500 g) systématique à 38-39 SA. Il n’en est ressorti aucun avantage (ni risque) sauf en cas d’accouchement spontanéau-delà de 40 SA où cette seconde politique a permis une réduction du risque de dystocie des épaules (10,2 % vs 1,4 %).

● Enfin, un essai randomisé contrôlé a évalué ces deux mêmes politiques chez des patientes ayant majoritairement un DG insuliné et chez quelques diabétiques de type 2 (3). Un déclenchement systématique à 38-39 SA a réduit le terme d’accouchement, le poids de naissance et le taux de macrosomie sans effet sur le taux de césariennes.

Références

1. Lurie S et al. Outcome of pregnancy in class A1 and A2 gestational diabetic patients delivered beyond 40 weeks' gestation. Am J Perinatol 1992 ; 9 : 484-8.
2. Lurie S et al. Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2. AmJ Perinatol 1996 ; 13 : 293-6.
3. Kjos SL et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 611-5.

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Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, septembre 2010

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