Difficile de reconnaître une appendicite chez les enfants de moins de 5 ans !

L’appendicite est rare avant 5 ans, représentant 10 % des cas pédiatriques. En dépit des marqueurs inflammatoires et de l’imagerie, le taux d’erreur de diagnostic peut atteindre 50 % en raison de présentations non spécifiques, du chevauchement des symptômes avec des maladies communes et de la difficulté de communication des enfants. Les erreurs de diagnostic expliquent le taux élevé de perforations et aussi d’appendicectomies inutiles. Les douleurs abdominales non spécifiques (DANS) sont le diagnostic différentiel le plus fréquent.

Faire la différence avec des douleurs abdominales non spécifiques

Les pédiatres chirurgiens de l’hôpital universitaire de Vigo (Espagne) ont conduit une étude prospective de 2013 à 2017. Les critères d’inclusion étaient larges : douleurs abdominales et suspicion d’appendicite. Les exclusions étaient l’âge supérieur à 5 ans, la durée des symptômes inférieure à 6 h et supérieure à 72 h, un diagnostic de maladie inflammatoire, un traitement par antibiotique ou anti-inflammatoire dans le mois. Le diagnostic de douleurs abdominales non spécifiques a été posé sur l’absence de maladie particulière, de traitement antibiotique qui aurait pu masquer une appendicite et après une échographie abdominale.

Les critères d’appendicite étaient un appendice non compressible avec un diamètre externe ≥ 6 mm, la présence de coprolithe, une graisse péri-appendiculaire hyperéchogène, la perte d’échogénicité de la couche sous-muqueuse, l’augmentation du débit sanguin appendiculaire au Doppler. Les signes secondaires étaient l’augmentation de l’échogénicité de la graisse mésentérique suggérant une inflammation et une collection liquidienne locale. En définitive, le diagnostic a été posé sur les constatations chirurgicales en cas d’appendice perforé et sur l’histologie montrant une appendicite suppurée ou gangréneuse. Le diagnostic de douleurs abdominales non spécifiques a été complété par une interview téléphonique 30 jours après l’admission.

Seule l’échographie permet le diagnostic

Au total, 82 patients ont été évalués dont 27 cas de DANS (33 %) et 55 cas d’appendicites (67 %) : 17 suppurées, 32 perforées, 6 gangréneuses. Parmi les paramètres cliniques, la défense de la fosse iliaque droite (FID) n’a pas été retenue car elle était présente dans tous les cas. L’âge et la durée des symptômes étaient comparables dans les 2 groupes. Les autres signes cliniques bien que de fréquences significativement différentes n’avaient pas un pouvoir discriminant suffisant : vomissements, anorexie, réaction à la palpation de la FID. La diarrhée s’observait essentiellement en cas d’appendicite compliquée et aucun enfant n’avait une durée des symptômes inférieure à 12 h. La température n’était pas discriminante et leucocytose et polynucléose l’étaient très peu. La CRP était en moyenne plus élevée en cas d’appendicite mais avec des écarts notables (89 mg/L ± 86 vs 21 ± 27). En définitive, seule l’échographie abdominale avait une sensibilité et une spécificité proches de 100 % si la durée des symptômes excédait 12h.

Ainsi, chez les enfants de moins de 5 ans souffrant de la fosse iliaque droite depuis plus de 12h, avec une défense et une CRP > 30 mg/L, une échographie est indiquée.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Prada-Arias M et coll.: Appendicitis or non-specific abdominal pain in pre-school children. When to request abdominal ultra-sound? J Pediatr Child Health, 2020; 56: 367-371

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