Difficultés respiratoires chez les enfants pratiquant un sport : asthme ou non ?

Pr A.MALFROOT*

* Clinique des maladies respiratoires, hôpitaux universitaires de Bruxelles (Belgique)

 

Le développement de la pratique du sport chez les enfants, dès le jeune âge, entraîne un certain nombre de pathologies et de phénomènes indésirables liés à l’effort. Parmi les affections liées à la pratique d’un sport, l’asthme à l’effort est la plus connue. Cependant, toutes les difficultés respiratoires ne peuvent être qualifiées d’asthme. Le diagnostic doit être clairement établi avant d’instaurer un traitement.

La définition de l’asthme à l’effort est claire: il s’agit d’un épisode transitoire, bref, parfois sévère, de rétrécissement aigu des voies respiratoires survenant après ou pendant un effort. En pratique, le médecin est généralement confronté à de vagues plaintes d’haleine courte. Ces plaintes ne sont pas toujours asthmatiques; elles ne nécessitent donc pas forcément de traitement anti-asthmatique. L’asthme et l’allergie sont étroitement liés.
On décrit également des réactions anaphylactiques induites par l’effort. Ce type d’affection nécessite un autre traitement.

 

En bref

La prévalence de l’asthme à l’effort atteint 7,4% chez les enfants belges fréquentant l’école primaire. La majeure partie des patients souffrant d’asthme à l’effort présentent également de l’asthme (70 à 90%). L’asthme à l’effort peut survenir isolément; il est assez fréquent chez les athlètes. Des mécanismes thermiques, osmotiques et inflammatoires joueraient un rôle dans l’apparition de l’affection.


Fréquence

L’asthme est fréquent chez les enfants. Dans les pays anglo-saxons, la prévalence est très élevée: plus de 30% des enfants sont asthmatiques. La Belgique suit la moyenne, avec une prévalence de 15%.
La prévalence de l’asthme à l’effort ou exercise-induced asthma (EIA) atteint 7,4% chez les enfants belges fréquentant l’école primaire (voir l’encadré: Étude belge sur la prévalence de l’asthme à l’effort). L’affection touche le plus souvent des enfants asthmatiques: 70 à 90% des enfants asthmatiques ont de l’EIA. Ce dernier peut également survenir isolément: 40% de l’asthme ne se produit qu’à l’effort. L’EIA est assez fréquent chez les athlètes (35%).

Mécanismes explicatifs

Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer les mécanismes physiopathologiques de l’EIA; il est possible que les trois hypothèses – thermique, osmotique et inflammatoire – jouent un rôle. Elles sont présentées schématiquement à la figure 1.

 

  Figure 1
Des mécanismes thermiques, osmotiques et inflammatoires joueraient un rôle dans l’apparition de l’asthme à l’effort.



L’EIA apparaît en cas d’efforts intenses d’une dizaine de minutes; on ne le rencontre pas dans les sports d’endurance et un effort de moins de
1 minute n’entraînera jamais d’EIA. L’effort doit être suffisamment intense. Lorsqu’un grand débit inspiratoire est nécessaire, le débit nasal devient
insuffisant et la respiration buccale prend le relais. L’air inspiré n’est plus préchauffé et humidifié par la muqueuse nasale, bien vascularisée.
La survenue de l’EIA est favorisée par l’inflammation bronchique préexistante due à des affections virales, ainsi que par l’exposition aux allergènes aéroportés et à la pollution. L’inhalation d’air sec et froid est également un facteur favorisant.

 

En bref

Après une bronchodilatation initiale, on observe – 5 à 10 minutes après l’arrêt de l’effort intense – une obstruction bronchique qui disparaît spontanément 15 à 45 minutes plus tard. Ensuite vient une période réfractaire de 40 à 120 minutes, au cours de laquelle aucune nouvelle crise d’asthme ne peut survenir. L’affection peut également avoir une évolution moins typique.


Aspects cliniques

L’évolution typique de l’asthme à l’effort est illustrée par la figure 2.

 

  Figure 2
Évolution de l’asthme à l’effort



Après une bronchodilatation initiale survenant au début de l’effort, on observe – 5 à 10 minutes après l’arrêt de l’effort intense – une obstruction bronchique qui se résout spontanément après 15 à 45 minutes. La fonction pulmonaire initiale est généralement normale. Après l’effort, il y a une période réfractaire de 40 à 120 minutes au cours de laquelle il ne peut plus survenir de nouvelle crise d’asthme, et l’effort peut en principe être repris.
Les enfants qui se plaignent, dès le début de l’effort, de difficultés respiratoires, de «manque d’air», et qui ne toussent pas, n’ont généralement pas d’EIA; leur condition physique est simplement insuffisante. Une autre possibilité est l’hyperventilation; celle-ci ne s’accompagne pas de toux non plus mais bien de douleurs thoraciques. Lorsqu’on détermine la valeur de la pCO2, il s’avère que celle-ci est abaissée à la fin de l’effort.

L’évolution de l’EIA peut être moins typique que ce qui est décrit ci-dessus. Les symptômes possibles sont alors une haleine courte sans wheezing, des problèmes respiratoires non liés à l’effort, des quintes de toux pendant l’effort ou encore des prestations qui sont clairement en dessous du niveau des enfants du même âge. Parfois, l’enfant ne manifeste aucune plainte et la présence d’EIA ne peut être démontrée que par des examens.

 

En bref

L’existence d’un EIA peut être démontrée au moyen de deux examens complémentaires: le «free-running asthma screening test» et le test de provocation à l’effort sur tapis roulant. Dans les deux cas, le pouls doit atteindre une fréquence de 160 à 180/minute. Une diminution égale ou supérieure à 15% par rapport à la mesure du débit expiratoire de pointe avant le début du test indique un EIA.




Examens complémentaires pour l’EIA

Le premier examen complémentaire permettant de déterminer si quelqu’un souffre d’asthme à l’effort est le free-running asthma screening test (FRAST) ou le 6 minutes free-running test (6MFRT). Pour que cet examen donne de bons résultats, toute prise de b2-mimétiques doit être arrêtée douze heures auparavant et l’enfant ne peut plus faire d’efforts dans les trois heures qui précèdent le test. Pendant le test, le patient doit courir durant 6 minutes à l’extérieur. Le volume maximal expiré en une seconde (VEMS) et/ou la mesure du débit expiratoire de pointe doivent être supérieurs à 75% de la valeur prédite avant le début de l’effort. Au cours de la première minute du test, le patient doit courir lentement; pendant les 5 minutes suivantes, il doit courir le plus rapidement possible. Le pouls doit atteindre une fréquence de 160 à 180/minute. Le VEMS ou la mesure du débit expiratoire de pointe sont déterminés avant l’effort et 1, 3, 5, 10 et 15 minutes après l’effort. Une diminution de 15% ou plus par rapport à la valeur initiale (avant) est positive pour l’EIA. Ce test a une sensibilité de 43% et une spécificité de 90%. Le FRAST est simple et peut être réalisé par n’importe quel médecin, même avec un simple débitmètre de pointe (illustration 1).
L’asthme à l’effort peut également être diagnostiqué au laboratoire de fonction pulmonaire, au moyen d’un test de provocation à l’effort. Pour ce test, réalisable dès l’âge de huit ans, le tapis roulant convient mieux que le cyclo-ergomètre utilisé en cardiologie (illustration 2).

 

Illustration 1
La mesure du débit expiratoire de pointe est pratiquée avant l’effort et 1, 3, 5, 10 et 15 minutes après celui-ci. Une diminution ≥ 15% par rapport à la valeur initiale (avant) est positive pour l’asthme à l’effort.
Illustration 2
En cas de suspicion d’asthme à l’effort, le tapis roulant (tredmill) est le meilleur équipement pour réaliser un test de provocation à l’effort.



L’enfant doit courir et le débit ventilatoire augmente rapidement. Dans ce cas également, il faut arrêter la prise de b2-mimétiques douze heures auparavant et l’enfant ne peut plus faire d’efforts dans les trois heures qui précèdent le test. Le VEMS au repos doit initialement être supérieur à 75% de la valeur théorique; la capacité vitale (CV) doit être supérieure à 80-90% de la valeur théorique. L’enfant doit soutenir l’effort maximal pendant quatre minutes. La fréquence cardiaque doit atteindre 160 à 180/minute. La sensibilité de ce test peut être augmentée par l’inhalation d’air froid et sec. Une diminution du VEMS atteignant 15% ou plus permet de diagnostiquer l’EIA (10% étant déjà très suggestifs). Ce test est complété par un test de réversibilité à l’aide d’un b2-mimétique.

En bref

L’asthme à l’effort peut être traité pharmacologiquement par des b2-mimétiques à courte et à longue durée d’action. Le traitement de base peut également inclure des cromones, des antagonistes des leucotriènes et des stéroïdes inhalés.


Traitement médicamenteux

L’asthme à l’effort peut être traité pharmacologiquement par des bronchodilatateurs administrés au moyen d’aérosols (MDI ou metered dose inhaler) ou d’inhalateurs de poudre sèche. Les b2-mimétiques à courte durée d’action (a) (SABA ou short-acting b2-agonist) offrent une protection durant ≤ 2 heures et leur efficacité est ≥ 80%. Ils doivent être pris 15 minutes avant l’effort. Les b2-mimétiques à longue durée d’action (b) (LABA ou long-acting ‚b2-agonist) offrent une protection de 9 à 12 heures et leur efficacité est de ± 90%. Les LABA doivent être pris 15 à 30 minutes avant l’effort. Peu d’études ont été conduites avec les b2-mimétiques à longue durée d’action chez les enfants de moins de 12 ans. Le MDI doit toujours être utilisé avec une chambre d’expansion.
Notamment avec les cromones (c) prises 15 minutes avant l’effort, le traitement médicamenteux peut offrir une protection durant environ deux heures, avec une efficacité de 60% environ. Les antagonistes des leucotriènes (d) pris oralement sont également efficaces; ils offrent une protection de 24 heures, et ce dès la 1e heure. Les stéroïdes inhalés (e) constituent le traitement idéal de l’asthme sous-jacent.

 

En bref

Le médecin doit prêter attention à un certain nombre de mesures non médicamenteuses. Un entraînement régulier peut permettre au patient de rehausser le seuil d’apparition de l’asthme. Le port d’un masque et l’intervention d’un kinésithérapeute peuvent également être utiles. Le patient peut encore opter pour un sport générant moins d’asthme et exploiter la période réfractaire.


Autres mesures

Les patients asthmatiques peuvent contrôler l’asthme sous-jacent de manière optimale grâce au traitement de base. Ils peuvent également adopter un certain nombre de mesures non médicamenteuses supplémentaires. Un entraînement régulier améliore la condition physique. Le seuil d’apparition de l’asthme peut être rehaussé. Quelques conseils peuvent être prodigués:

– s’échauffer lentement;
– pratiquer des exercices de relaxation pour contrôler l’hyperventilation;
– tendre à une meilleure acceptation de la maladie, ce qui augmente la confiance en soi;
– pratiquer des sports de groupe;
– augmenter la condition physique.

D’autres mesures peuvent également aider:

– veiller au contrôle environnemental en portant un masque;
– opter pour un sport générant moins d’asthme: les efforts brefs tout comme les efforts prolongés (>15 minutes) mais peu intenses sont peu asthmogènes, contrairement aux efforts intensifs de 6 à 8 minutes;
– faire appel à l’aide du kinésithérapeute (respiration nasale, relaxation, exercices respiratoires);
– exploiter la période réfractaire.

Par ailleurs, aucun sport n’est déconseillé en cas d’asthme, à l’exception de la plongée sous-marine.

 

En bref

Des symptômes respiratoires non asthmatiques peuvent également se produire à l’effort. La dysfonction des cordes vocales s’accompagne d’un stridor inspiratoire. L’affection est souvent considérée à tort comme de l’asthme à l’effort.
En cas d’anaphylaxie à l’effort, les symptômes cutanés apparaissent 30 à 45 minutes après le début de l’effort. Ceci se produit généralement pendant des épreuves d’endurance. Les deux affections ne sont pas spécifiques des enfants.


 

Symptômes respiratoires non asthmatiques à l’effort

 Dysfonction des cordes vocales. La dysfonction des cordes vocales pendant un effort s’accompagne d’un stridor inspiratoire. Des études révèlent que l’affection est souvent considérée à tort comme de l’EIA. La dysfonction n’est pas tellement fréquente chez les enfants, contrairement aux (jeunes) athlètes de haut niveau; elle reste en tout cas moins fréquente que l’EIA. Dans une étude de Rundell, on a relevé 5% de dysfonction des cordes vocales contre 30% d’EIA. La dysfonction des cordes vocales survient pendant l’effort et cesse cinq minutes après celui-ci. Il n’y a pas de réponse aux médicaments anti-asthmatiques. Le diagnostic peut également être posé au cours d’un test de provocation.

 Anaphylaxie à l’effort. En cas d’anaphylaxie à l’effort ou exercise-induced anaphylaxis (également abrégée EIA), des symptômes cutanés apparaissent 30 à 45 minutes après le début de l’effort. Les symptômes possibles sont démangeaisons, urticaire, difficultés de ventilation, oppression, syncope, sudation, malaise intestinal et collapsus vasculaire. L’anaphylaxie à l’effort peut survenir à tout âge mais elle touche davantage les hommes de 25 à 35 ans. L’affection n’est donc pas spécifique des enfants.
L’affection se présente sous quatre formes, classées en fonction de leur cause. L’anaphylaxie à l’effort peut être provoquée par l’effort lui-même, par une réaction alimentaire allergique (certains aliments) et après l’ingestion du repas. Elle peut également être idiopathique.
Contrairement à l’asthme à l’effort, l’anaphylaxie à l’effort se produit surtout pendant des épreuves d’endurance (jogging, vélo, natation, aérobic).
Par ailleurs, il faut établir une distinction avec d’autres complications liées à l’effort: hypoglycémie, déshydratation, rhabdomyolyse, troubles du rythme cardiaque et laryngospasme.

Conclusion

En cas de plaintes liées à l’effort, il faut avant tout objectiver la plainte et ensuite poser un diagnostic correct. Il faut envisager d’autres possibilités avant de traiter l’affection comme de l’asthme et prêter attention aux mesures non médicamenteuses.

 

a. Airomir, Bricanyl, Docsalbuta, Novolizer Salbutamol, Ventolin
b. Foradil, Novolizer Formoterol, Oxis, Serevent
c. Lomudal, Na-Cromoglycaat EG
d. Singulair, Accolate, Resma
e. Beclophar, Qvar, Budesonide Easyhaler Sandoz, Miflonide, Novolizer Budesonide, Pulmicort, Flixotide

Littérature conseillée

De Baets et al. Ped Pulmonology 2005;39: 301-305
Kemp JP et al. J Pediatr 1998; 133: 424-428
Kukafka DS et al. Chest 1998; 114: 1613-1622
Mashalane MB et al. S Afr Med J 2006; 96: 67-70
Matsuo H et al. J Immunol 2005; 15: 8116-8122.
Rundell KW & Spiering BA. Chest 2003;123: 468-474

Copyright © Patient Care, décembre 2007

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