D’indéniables progrès dans la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Au cours de la décennie écoulée, les progrès accomplis dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ont surtout concerné les techniques de revascularisation qui se sont diversifiées et améliorées. Cette évolution est particulièrement perceptible dans les pays développés, tels le Royaume-Uni. Il est licite de s’interroger sur les répercussions de ces progrès techniques en termes de pronostic vital et fonctionnel.

Tel est l’objectif d’une étude britannique qui a porté sur une vaste population de 103 934 patients atteints d’une AOMI infra-inguinale et hospitalisés pour bénéficier d’une revascularisation médicale (angioplastie) ou chirurgicale (endartériectomie,  pontage ou encore profundoplastie). Ces gestes ont été effectués entre janvier 2006 et décembre 2015. Dans l’année qui les a suivis, ont été pris en compte les amputations majeures des membres inférieurs et les décès, dénombrés à partir des statistiques hospitalières et des registres nationaux de mortalité.

La méthode des risques concurrents par régression a été utilisée pour estimer l’incidence cumulée de ces deux évènements en ajustant selon les facteurs suivants propres à chaque patient : âge et sexe, score de comorbidité, diabète, mais aussi indication de la revascularisation (claudication intermittente, ischémie sévère des membres inférieurs sans perte tissulaire, avec ulcération ou encore gangrène/ostéomyélite).

Diminution du risque d’amputation et de la mortalité

C’est donc un regard historique qui a été porté sur l’AOMI et son traitement. Ainsi, en 2006-2007, le risque d’amputation majeure était estimé à 5,7 %, alors qu’il atteignait 3,9 % en 2014-2015 en cas de revascularisation par angioplastie. En cas de revascularisation chirurgicale, les valeurs correspondantes sont respectivement de 11,2 % (2006-2007) et de 6,6 % (2014-2015). Le risque de décès a également diminué avec les deux types de revascularisation. Ces tendances ont été observées dans toutes les indications précédemment évoquées, mais le bénéfice s’est avéré particulièrement concluant dans les ischémies sévères, a fortiori compliquées d’ulcération ou encore de gangrène. Globalement, au cours de la période étudiée, la morbidité liée à l’AOMI n’a fait qu’augmenter et, de ce fait, de plus en plus de patients ont bénéficié d’un traitement de formes évoluées de la maladie au moyen de procédures moins invasives.

Entre 2006 et 2015, au Royaume-Uni, les taux de survie ont globalement augmenté chez les patients atteints d’une AOMI sévère, tandis que le risque d’amputation majeure dans les suites d’une revascularisation diminuait parallèlement. Cette évolution favorable est le reflet d’une prise en charge thérapeutique plus efficace qui tient principalement à deux facteurs : les progrès techniques et leur maîtrise croissante, c’est un fait, mais aussi la meilleure organisation du système de santé. La centralisation et la spécialisation des services chargés de la prise en charge des maladies vasculaires semblent avoir largement contribué à ces résultats.

Dr Catherine Watkins

Référence
Heikkila K et coll. : Improving 1-Year Outcomes of Infrainguinal Limb Revascularization: Population-Based Cohort Study of 104 000 Patients in England. Circulation 2018; 137 : 1921-1933.

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